Monitilakonsepti tuhoaa asiakastyön edellytyksiä

Helsingin Sanomien mielipidepalstalla julkaistiin tänään huolestuneen lääkärin näkemys Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksen mielenterveyspalvelujen tilasta. Keskuksen avaamisen jälkeen (5.2.2018) kymmenen erikoislääkäriä on joko irtisanoutunut tai jäänyt virkavapaalle. On syntynyt hankala noidankehä, kun avoimiin toimiin ei hakeuduta liiallisen työmäärän pelossa. Potilaiden ja henkilökunnan tyytymättömyys kasvaa jatkuvasti.

Yhtenä syynä tilanteen kehittymiseen kirjoittaja pitää mielenterveystyön näkökulmasta sopimattomia tilajärjestelyjä:

”Vastaanottohuoneissa ei ole näkymää ulos, ja huoneisiin saadut sisustustaulut auttavat vain vähän. Vastaanoton ulkopuolella tehtävä työ tapahtuu avokonttorissa, jossa monen on vaikea keskittyä muun muassa kirjaukseen ja lausuntojen laatimiseen. Tekniikka on modernia, mutta toimintahäiriöitä on usein."

Suomi on, kuten usein kuulee sanottavan, yhden asian maa. Kun it-alan kehitys synnytti verkottumista ja tiimityötä palvelevan monitilatoimiston konseptin, se on 2010-luvulla omaksuttu tilasuunnittelun perustaksi alalla kuin alalla. Monitilatoimistoissa työntekijöillä ei yleensä ole omaa työhuonetta. Asiakastyötä varten on erikseen varattavia hiljaisia tiloja. Muut työtehtävät hoidetaan avokonttorin työpisteellä, puhelinkopeissa sekä ryhmä- ja neuvottelutiloissa. Konseptia on markkinoitu myös taloudellisin perustein: kaikki tilat ovat jatkuvasti maksimaalisesti käytössä.

Asiakaslähtöisyyden näkökulmasta tehokkuus on näennäistä. Jatkuvuus on psyykkisten häiriöiden hoidon perusta. Se koskee sekä alkaneen hoitosuhteen jatkuvuutta että ajan ja paikan säännönmukaisuutta. Terapiakirjallisuudessa puhutaan ”settingistä”. Samana pysyvä ajankohta virittää asiakkaan työskentelyä ja lujittaa hänen levollisuuttaan. Tapaamistilan vaikutus on samansuuntainen. Vastaanottotila ja sen yksilöllinen sisustus synnyttävät asiakkaassa vähitellen persoonallisen merkitysverkoston, jota voi hyödyntää terapeuttisen työn välineenä.

Konsultointityöni yhteydessä olen havainnut, kuinka monitilakonsepti tuhoaa näitä edellytyksiä. Asiakashuoneissa ei voi (saa) olla mitään persoonallista, sillä niitä pitää kenen tahansa voida käyttää. Asiakas joutuu ikään kuin lapsen asemaan, kun hoitajan on haettava hänet odotustilasta ja kuljetettava milloin mihinkin tilaan. Tilavarausjärjestelmissä on ajoittain häiriöitä, ja päällekkäisvarauksia sattuu silloin tällöin. Käytävillä kuljeskelu vähentää tapaamisaikaa ja viettelee työskentelyn näkökulmasta toisarvoiseen vuoropuheluun.

Järjestely tuhoaa myös hoitohenkilökunnan edellytyksiä valmistautua tapaamisiin ja rauhoittua niiden tunnepitoisista sisällöistä tapaamisen jälkeen. Henkilökohtaisella työhuoneella on terapeuttisen työn tekijälle mitä olennaisin merkitys niin kuin on hänen asiakkaalleen.

Mielipidekirjoituksen huolestuttavin toteamus on tässä:

"Tilanteeseen liittyvää huolta on tuotu päättäjien tietoon jo ennen Kalasatamaan siirtymistä ja koko kuluneen vuoden ajan. Viesti on kuitenkin kaikunut kuuroille korville.
Kalasataman jälkeen avattiin myös Vuosaareen vastaava keskus, jossa henkilökunta on saanut osakseen samanlaista tiloihin liittyvää kuormitusta. Kaikesta huolimatta nyt myös keskustaan suunnitellaan samanlaista terveyden ja hyvinvoinnin keskusta."

Maamme hallintotapa sisältää edelleen Suomen suuriruhtinaskunnan ajan perinnettä, jossa alhaalta ylöspäin tulevaa palautetta ei kuunnella eikä huomioida. Työskentelin 1970-luvulla lääkintöhallituksen psykologina. Silloinen sairaalaosaston päällikkö totesi, että Suomessa vallitsee saksalainen aikakäsitys ja tsaristinen hallintokulttuuri, mikä on aika sietämätön yhdistelmä. Julkishallinnon johtamiskkäytännöt eivät ole neljässäkymmenessä vuodessa juuri tuosta parantuneet.

Tekoälyä rajatarkastuksiin

HelsinginSanomat uutisoi 3.11., että EU aikoo kokeilla laittomasti alueelleen pyrkivien ihmisten rajatarkastuksissa mikroilmeiden tunnistamista valheenpaljastusmenetelmänä. Hanke on todella huolestuttava. Uutisartikkelissa sen kyseenalaisuus on perusteltu hyvin, ja tarkemmat perusteet löytyvät Antti Tiaisenartikkelista lehden helmikuun 22. päivän numerossa. Mikroilmeiden tunnistaminen nojautuu Paul Ekmanin 1970-luvulla kehitettyyn kasvonilmeiden mallinnukseen, jota myös sovelletaan Haaga-Helian hankkimassa myyntilaboratoriossa.

Mallin perustana oleva oletus perustunteiden ja kasvonilmeiden yleispätevästä yhteydestä edustaa 2300 vuotta vanhaa aristoteelista tiedekäsitystä. Sen mukaan olion olemus on tunnistettavissa sen määreiden mukaan. Viisikymmentä vuotta sitten tunteita pyrittiin luokittelemaan erilaisin perustein, ja Ekmanin tutkimukset ovat osa tätä perinnettä. Tunneluokitukset ovat kuitenkin osoittautuneet ongelmallisiksi. Luokitteluun uskovat tutkijat ovat kovin eri mieltä siitä, mitä tunnenimikkeitä pitäisi sisällyttää emootioiden taksonomioihin.Ekman ja Friesen (1972) nimesivät 6 perustunnetta. Richardja Bernice Lazaruksen luokitteluun (1997) sisältyy 15, ja Alan Cowenin ja Darcher Keltnerin 2017 julkaistussa tutkimuksessa tunneluokkia on 27.

Psyykkisten toimintojen luokittelut sisältävät samankaltaisen kehityskaaren. Klassinen älykkyystutkimus oletti 1900-luvun alussa, että kyseessä on yksi ominaisuus. Tilastollisten menetelmien kehitys synnytti 1930-luvulla faktorimalleja – ensin kahden faktorin mallin, vähän myöhemmin kuuden, ja kun tultiin 50-luvulle Guilfordin luokitukseen sisältyi kolmen ulottuvuuden mukaisesti ryhmiteltynä 120 kykyfaktoria.

Mary Ainsworthin luokittelu John Bowlbyn kiintymyssuhdeteorian kuvaamista ilmiöistä sisälsi aluksi turvallisen, turvattoman ja välttelevän kiintymystyypin. Myöhemmin hän lisäsi jäsentymättömyysluokan (disorganized). PatriciaCrittendenin dynaamisen kiintymystyylin luokitukseen sisältyy 12 kiintymyskäyttäytymisen strategiaa.

2000-luvun neurotieteellinen tutkimus on kyseenalaistanut luokittelevan ja yksittäisiin käyttäytymispiirteisiin perustuvan psyykkisten toimintojen kuvausperinteen. Tunnekokemusten aivokuvantaminen osoittaa, että tunteet ovat kohdesidonnaisia ja verkottuneita ilmiöitä. Ne ilmentävät ihmisen suhdetta kohteeseen, johon hän muodostaa toiminnallaan yhteyden. 

Yksittäisenkin toiminnon neuroverkot aktivoivat useita aivoalueita. Verkostoa voidaan mallintaa koneoppimista soveltamalla, mutta malli rajoittuu vain yksittäisen toimintaan.

Luke Chang tutkimusryhmineen panivat 121 koehenkilöä katsomaan vastenmielistä kuvaa. Toiminnallisen magneettikuvauksen tuottaman tuottamaa tietomassaa mallinnettiin koneoppimisen avulla. Tuotettu malli ennusti epämiellyttävän tunteen intensiteetin 93 % todennäköisyydellä ja erotteli sen kipuaistimuksen neuraalisesta projektiosta 92 % todennäköisyydellä. Epämieluisuuden kokemus verkottui 9 aivoalueelle. Vastenmielisen kuvan katsominen on varsin rajoittunut toiminta, mutta emotionaalisen kokemuksen laaja verkottuneisuus kertoo, että tunneprosessit eivät ole selvärajaisia psyykkisiä tiloja.

Kun Ekman ja Friesen esittelivät eri maissa kasvokuva-aineistoja, he olivat etukäteen nimenneet 6 perustunnetta, joita he sitten pyysivät koehenkilönsä tunnistamaan. Heidän löytämänsä yhteydet kasvonilmeiden ja tunnenimitysten välillä kuvaavat siten tutkimusasetelmalla etukäteen rajattua ilmeiden tunnistamista arkikielen tunnesanojen avulla. Asetelmaan sisältyi invarianssi, josta voidaan rakentaa koneoppimista säätelevä algoritmi. Affectivan myyntilaboratorio osoittaa, että konekin voidaan opettaa näin yksinkertaisen tunnistamistehtävän toteuttamiseen.

Koneoppimisen suurin vaara on se, että sitä sovelletaan harkitsemattomasti. Mikroilmeiden luokittelu on Antti Tiaisen artikkelin perusteella hyvin alkeellista ja edellyttää tiukkaa koejärjestelyä. EU:n kokeiluhanke, johon myönnettiin 4,5 miljoonaa euroa, on pelottava esimerkki tarttumisesta tekoälyhypen katteettomiin lupauksiin.

Myyntityön opiskelua tekoälyn avulla

Helsingin Sanomien tiedesivulla 29.10. on juttu Haaga-Helian hankkimasta myyntilaboratoriosta, jonka avulla opiskelijaa autetaan tunnistamaan ostajan suhtautumista myyntipuheeseen.

Ostajan kasvonilmeet kuvataan videolla, ja tekoälyohjelma koostaa palautteen ostajan todennäköisestä tunteista ja niiden vaihteluista kasvojen pienten liikkeiden perusteella. Tällä hetkellä ohjelma tunnistaa ilmeiden nojalla seitsemän tunnetta. Ne ovat iloinen, vihainen, hämmästynyt, surullinen, tyytymätön, inhoava ja pelokas.

Älykkäät koneet innostavat meitä, vaikka niiden toiminta on vielä kovin primitiivistä. Tunteet ilmentävät ihmisen suhtautumista kohteeseen.  Seitsemän tunneluokkaa on karkea ja sattumanvarainen luokittelu. Ohjelma jäljittää tunnetilan kasvonilmeiden perusteella, mutta ei pysty antamaan mitään viitettä siitä, mihin tunne mahdollisesti liittyy. 

Myyjän toiminta on kohteellista. Hän yrittää saada myyntipuheensa avulla ostajan ostamaan jonkin tuotteen tai palvelun. Ostaja suhtautuu toisaalta tuotteeseen, toisaalta sen myyjään ja vielä myyntitilanteeseenkin. Toimiakseen asiakaslähtöisesti myyjän pitäisi päästä perille näistä kolmesta toisiinsa kietoutuvasta asiasta. Asiakkaan kasvoilta kuvastuva tunne voi ilmentää hänen suhtautumistaan tuotteeseen. Se on molemminpuolisessa suhteessa myyjän toimintaan. Jos ostajalla ei ole tarvetta tai halua tuotteen omistamiseen, hän voi kokea myyjän tyrkyttävänä. Hänellä voi olla epäilyksiä tuotteen laadun suhteen, jolloin hän suhtautuu myyjään varauksellisesti.

Myyntitilanne saattaa olla ostajalle kiusallinen tai epämukava. Vaatteita sovittaessaan joutuu katsomaan itseään peilistä, ja kriittinen suhtautuminen omana ulkonäköön sijoittuu helposti myyjän arvioivaan katseeseen. Elektroniikkaliikkeen valikoima tuntuu pökerryttävältä, jolloin se kuinka suhtautuu omaan avuttomuuden kokemukseen, sävyttää ostotapahtumaa ja suhdetta vieressä seisovaan myyjään.

Taitava myyjä pyrkii ensimmäiseksi saamaan kuvaa ostajan tarpeesta, siis tuotteen mahdollisesta käyttöarvosta asiakkaalle. Yhteys myyjän ja ostajan välillä kehittyy tässä asiakaslähtöisessä haastattelussa, jonka etenemisen tempon asiakas ratkaisee. Taitava myyjä on kärsivällinen ja suhtautuu ostajan neuvottomuuteen, epäilyksiin tai avuttomuuteen hienotunteisesti. Osuva, ystävällismielinen huumori voi vapauttaa vuorovaikutusta, mutta vilpitön kiinnostus ostajan näkökulmaan on ilman höysteitäkin luottamuksen syntymisen tärkein voima. Kun ostaja tuntee, että myyjä auttaa häntä ostopäätöksen tekemisessä, se sävyttää ostajan kokemusta sekä tuotteesta että sen myyjästä. Onnistuneen myyntitapahtuman päättyessä ostaja tuntee tehneensä hyvät kaupat.

Myyntitapahtumaan sisältyvä tunteiden kirjo on yksilöllisisyydessään ja kontekstisidonnaisuudessaan käytännössä rajaton. On varmasti hyödyllistä, että myynnin opiskelija oppii palautteen avulla pohtimaan asiakkaan suhtautumista havainnoimalla tämän sanatonta viestintää. Seitsemän tunneluokkaa, jotka tekoälyohjelman algoritmi tunnistaa, jättävät kuitenkin tunteiden kohteet puuttumaan palautteesta. Niinpä opetustilanteessa joudutaan miettimään, viittaako asiakkaan lievä inhon ilme siihen, mitä myyjä on sanonut, vai siihen, millaisen päätelmän asiakas on tehnyt myyjän asennoitumisesta häntä kohtaan, vai siihen ettei asiakas ylipäätään halua olla myyntitilanteessa ja toivoo, että myyjä sulkisi suunsa.

Sijaishuollon kriisi

Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslia julkisti 3.7.2018 raportin koulukoti Pohjolakodin tiloihin ja toimintatapoihin tämän vuoden huhtikuussa kohdistuneesta tarkastuksesta. Oulussa ilmestyvä sanomalehti Kaleva kirjoitti apulaisoikeusasiamiehen määräämästä tarkastuskäynnistä ja sen raportista 26.8. ja valtakunnallinen media uutisoi asian pari päivää myöhemmin. Lapsiasiavaltuutettu Tuomas Kurttila vaati 6.9. hallitukselta välittömiä toimenpiteitä laittomien käytäntöjen vuoksi ja edellytti, että kaikkia Suomen 7 koulukodissa olevat lapset tulee kuulla.

Raportti ja lapsiasiavaltuutetun kannanotto ovat avanneet laajan keskustelun lastensuojelun valvonnan hajanaisuudesta ja sijoitettujen lasten ja nuorten olosuhteista. Kodin ulkopuolelle sijoitettuja oli lähes 18000, ja heistä laitoksiin lähes 7000. (Lastensuojelun tilastoraportti 2017). Ongelmalliset käytännöt tuskin rajoittuvat pelkästään koulukoteihin.

Lastensuojelun Keskusliiton erityisasiantuntija Susanna Hoikkala ja Nuorisotutkimusverkoston tutkimuspäällikkö Elina Pekkarinen kirjoittivat 19.9. Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla erittäin hyvän katsauksen sijaishuollon järjestämisen ongelmista ja valvonnan riittämättömyydestä. He toteavat:

Sijoitetut nuoret kokevat usein, ettei heitä ole kohdattu, kuultu ja ymmärretty. Muhoksen tarkastuksessa kuultiin nuorten kokemuksia, ja ne yllättivät jopa laitoksen joh­tajan.

Tämän ymmärtäminen voi olla tärkein asia, jolla konkreettisia parannuksia saadaan aikaan.

Nuorten kokemusten kuuleminen edustaa uutta valvontakulttuuria, jonka vahvistamista on toivottu pitkään. Sijoitettuja lapsia pitää haastatella systemaattisesti heidän hyvinvointinsa selvittämiseksi. Pysähtyminen lasten kokemusten äärelle sopii keskeiseksi työvälineeksi kaikessa lastensuojelutyössä.

  

Peruspalveluministeri Annika Saarikko esitteli valtiovallan toimenpiteitä 20.9. esityksessään ”Lastensuojelu ja sijaishuolto muutoksessa”. Helsingin Sanomat (painettu lehti 21.9.) tiivisti ministerin valvontaa ja lasten kuulemista koskevat näkökohdat:

Samalla sijaishuollon valvontaa vahvistetaan lisähenkilöstöllä ja uudella valvontamallilla, jota on kehitetty yhdeksässä maakunnassa. Saarikko aikoo ehdottaa lisähenkilöstön palkkaamiseen lisää varoja jo vuoden 2019 talousarvioesitykseen. Samalla sijaishuollon valvonta määritellään valvontaviranomaisten keskeiseksi tehtäväksi vuonna 2019. 

Lisäksi lasten kuulemista aiotaan kehittää siten, että valvontaa tekevälle viranomaiselle tai sosiaalityöntekijällä on käytettävissään selkeä malli ja lomake lasten kuulemiseksi.

Ministerin esityksen dioissa asia on ilmaistu laajemmin lastensuojelun valtakunnallisen kehittämistyön kontekstissa. Sijaishuollon laatukriteerit valmistuvat syksyllä 2018. Ne tulevat osaksi lastensuojelun laatusuositusta. Molemmat on valmisteltu lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmassa (LAPE-hanke). Niiden käyttöönottoa vahvistavat syksyllä valmistuva Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimus sijoitettujen lasten ja nuorten hyvinvoinnista ja palvelukokemuksista. Sen perusteella myös sosiaalityöntekijän tueksi lapsen kuulemisessa laaditaan lomakkeistoa.

Julkisella hallinnolla on epäkiitollinen - kenties mahdoton - tehtävä, kun se pyrkii ratkaisemaan palvelujärjestelmän heikosta resurssoinnista ja niiden laajan yksityistämisen seurauksena ilmenevistä kriisitapauksista. Oulun yliopiston sosiologian professori Vesa Puuronen, joka on tutkinut 1940-1980-luvuilla koulukodeissa kaltoin kohdeltuja, sanoo, että Pohjolakodin epäasialliset käytännöt ovat vain ”pieni jäävuoren huippu”.  Olen samaa mieltä. Kuntien ylläpitämänä ja ostamana toimintana sijaishuolto kaikissa muodoissaan on aliresurssoitua. Sen ohella palvelua tuottavilla toimijoilla ja sitä valvovilla kunnan viranhaltijoilla ei ole riittävästi koulutusta asiakasnäkökulmaa tavoittavan työotteen toteuttamiseen. Ministeri Saarikon esitys on hallinnon vastaus Hoikkalan ja Pekkarisen vetoomukseen pysähtyä lasten kokemusten äärelle: sosiaalityöntekijät ohjeistetaan kuulemaan nuorta selkeän mallin ja lomakkeiston avulla. Asiakaslähtöinen työote on vaihtunut työntekijälähtöiseksi.

Käypä hoito työvälineenä

Edellisestä postistani voi saada vaikutelman, että suhtaudun Käypä hoito -suosituksiin kriittisesti. Se on yksipuolinen päätelmä. Diagnoosikohtaiset, tutkimusnäyttöön nojautuvat suositukset ovat hyviä kliinistä päätöksentekoa tukevia työvälineitä, kun niitä sovelletaan käyttötarkoituksensa mukaisesti.

Käytän esimerkkinä diabeteksen hoitosuositusta, joka on päivitetty kuluvan vuoden helmikuussa. Suositus sisältää katsauksen diabeteksen tautikirjoon ja diagnostiikkaan sekä erilliset suositukset insuliininpuutosdiabeteksen ja 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Hoidon tavoitteena on insuliininpuutosdiabeteksessa hyvä hoitotasapaino, jonka saavuttamista seurataan kolmen indikaattorin avulla: glukoositasapaino (HbA1c-pitoisuus < 7%), kolesteroliarvot (LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5)  ja verenpaine (alle 140/80). Suosituksen mukaan seuranta tulisi toteuttaa 1-2 kertaa vuodessa.

Insuliinihoito on välttämätön, mutta hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa omahoito on oleellista. Siihen sisältyvät verensokerin päivittäinen mittaaminen ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen riittävän liikunnan, levon ja hyvän ruokavalion avulla. Diabeteksen hoitoprosessi on yksilöllinen. Terveyspalvelujen tehtävänä on tukea ja luoda edellytyksiä sen toteutumiselle.

Se ei ole helppoa. Pohjois-Karjalassa seurattiin 1-tyypin diabeteksen hoidon tuloksellisuutta vuosina 2013-14 käyttämällä indikaattorina glukoositasapainoa. Aineistossa oli 1053 yli 20-vuotiasta potilasta. Heistä vain 18 % saavutti 7% HbA1c-tavoitearvon. Puolella seuratuista arvo oli 8% tai enemmän.

Käypä hoito-suositus sisältää selkeän kuvauksen diabeteshoidon tavoitteista ja hyvästä hoitokäytännöstä. Se on esimerkillinen suositus siinä mielessä, että se sisältää hoidon potilaskohtaisen tuloksellisuuden indikaattorit. Hoidon seurantatieto osoittaa niiden valossa, kuinka kaukana todellisuus on ihanteesta. Jotakin on vialla, jos vajaa viidennes hoidetuista potilaista saavuttaa hoitosuosituksen näkökulmasta tavoiteltavan tuloksen. 

Yksilön tavat suhtautua itseensä ja sairauteensa voivat muodostaa ison esteen hoidon onnistumiselle. Pitkäjänteinen ja johdonmukainen huolenpito itsestä voi tuntua kahlitsevalta, ikävältä ja epäoikeudenmukaiselta. Taudin alituinen tapa muistuttaa olemassaolostaan voi tuottaa kokemuksen ulkopuolisuudesta tilanteissa, joissa muilla ei näytä olevan mitään rajoitteita. Sairaus voi herättää kapinallisia haluja. Tietoisuus, että se on elinikäinen seuralainen, voi masentaa. Siltä voi yrittää suojautua välinpitämättömyyden avulla.

Tämä ihmisen suhtautumistapojen kirjo synnyttää diagnoosin sisälle rajattoman vaihtelun. Sitä on mahdotonta hallita Käypä hoito -suositusten avulla, jotka voivat kuvata vain tutkimusnäyttöön nojautuvan ideaalisen hoidon edellytyksiä. Työvälineillä on aina käyttöalueensa, jonka puitteissa ne tekevät sen, mitä pitää. 

Normatiiviset mallit ovat kliinisen päätöksenteon välineitä ja voivat myös antaa kriteerit hoidon tuloksellisuudelle suosituksessa määriteltyjen tavoitearvojen avulla. ”Taudinkantajien” elämänolot ja yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa synnyttävät kuitenkin diagnoosin sisälle vaihtelua, jonka hallitsemiseen tarvitaan suositusten ohella muita työvälineitä, kuten potilaan toimijuuden edellytysten ja esteiden tunnistamisen ja arvioinnin menetelmiä ja elämäntapaohjausta.

Diagnoosien sisäinen vaihtelu synnyttää jännitteen ideaalisen hoitomallin ja käytännön hoitoprosessien välille. Tätä ei vallitsevassa terveyspalvelukulttuurissa oteta huomioon. Käypä hoito -suosituksista on tullut palveluprosessien suunnittelua ja tuotteistusta ohjaavia alustoja. Uudessa tehtävässään ne ovat ylittäneet kohdallisen käyttöalueensa. Tarpeenmukaisen ja olosuhteisiin mukautuvan hoidon korvautuminen standardoiduilla palvelupaketeilla ja -prosesseilla tulee kasvattamaan terveydenhuollon kustannuksia parantamatta hoidon laatua.

Laatutyön alkuvaiheet terveydenhuollossa

Hannu Vuori on kirjoittanut hyvän katsauksen laatutyön kehittymisestä viime vuosikymmenten kuluessa. Käytän hänen havaintojaan tässä hyväkseni ja omien muistikuvieni tukena.

70-luvulla havaittiin, että sairaaloiden hoitokäytännöt vaihtelivat alueittain. Väestöerot eivät selittäneet ilmiötä, joten oli pääteltävä, että samoista taudeista kärsiviä potilaita hoidettiin eri tavoilla. Terveydenhuollon yhdenvertaisuuden näkökulmasta tämä oli ongelmallista. SITRA aloitti tuolloin yhteistyössä lääkintöhallituksen kanssa muutaman yleisen sairauden hoito-ohjelman laatimisen. Ohjelmien tarkoituksena oli yhtenäistää sairaaloiden menettelytapoja.

Tässä ajattelukehyksessä asiakaslähtöisyys näyttäytyi yhdenvertaisuuden toteutumisena asuinpaikasta riippumatta. Hoito-ohjelma sisälsi suosituksen hyväksi käytännöksi, ja sen toivottiin yhtenäistämisen ohella myös parantavan hoitokäytäntöjen laatua. Tuon ajan hallintokulttuurissa ei vielä oivallettu, että sairaalan rutiineista poikkeavan käytännön omaksuminen edellytti kehittämistyötä ja kouluttautumista. Niinpä näiden varhaisten hoitosuositusten merkitys oli lähinnä suuntaa antava. Se rakensi kuitenkin perustan ajattelutavalle, joka on nykyisten terveyspalvelujen keskeisin laatuperuste: tauti määrittää sen optimaalisen, näyttöön perustuvan hoidon. Asiakaslähtöisyys samastuu tässä tautilähtöisyyteen.

Asiakaslähtöisyyden hahmottaminen tautien näkökulmasta synnyttää paradoksin. Ihminen kaikessa yksilöllisyydessään ja elämäntilanteidensa vaihtelevuudessa typistyy vain taudin kantajaksi, tapaukseksi. Ollessani pari vuotta sitten sairaalan päivystyspoliklinikalla lääkintävahtimestari työnsi viereisen sermin taakse potilasta, ja vinkkasi päivystävälle lääkärille: "Täällä on se korkea trombi." Toimenpiteiden näkökulmasta tämä on päivystyspoliklinikan oloissa tehokas kommunikointitapa. Kun potilas on kiireellisen avun tarpeessa, hänen yksilöllisyytensä ei ole merkitsevää. Ongelmalliseksi tautilähtöinen ajattelu muuttuu silloin, kun potilaan yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa on hoidon onnistumisen välttämätön edellytys. Tämä suhtautuminen tulee olennaiseksi lähes kaikissa muissa hoidon ja kuntoutuksen yksiköissä kuin päivystyspoliklinikalla ja leikkaussalissa. 

Vuori mainitsee lyhyesti varhaisen laatuhankkeen, joka olisi voinut johtaa nykyajattelua laajempaan näkökulmaan. Kyseessä oli Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Lääkäriliiton ja muutamien erikoislääkäriyhdistysten yhteistyönä käynnistämä ”Hyvä lääkärin työ” -hanke. Jan Lindgren ja Marjukka Mäkelä kuvaavat sen lähtökohtia ja tavoitteita Duodecim-lehden numerossa 19/1993 näin:

Laadunvarmistusta tukevan aineiston etsijä hautautuu nopeasti tietotulvan alle (Vuori 1993). Silti on vaikea selvittää, miten laatua voidaan käytännössä mitata ja millaista laatutasoa tulisi tavoitella. Ihanteelliseen tulokseen pääseminen kaikkien potilaiden hoidossa on mahdotonta. Millainen sitten on lääkärintyön kyllin hyvä laatu?

Hyvä lääkärin työ -projektissa laaditaan tieteellisesti perusteltuja ja käytännöllisiä määritelmiä, joiden avulla lääkärit voivat seurata oman työnsä kliinistä laatua. Kriteerien toivotaan myös tukevan terveydenhuoltojärjestelmämme päätöksentekoa sen kaikilla tasoilla silloinkin, kun päättäjä ei ole asiantuntija.

…Työ aloitetaan suurista kansantaudeista, joita varten kriteereitä tulisi kiireellisimmin saada (esim. verenpainetauti), ja mittareita etsitään hoidon välittömistä vaikutuksista (esim. diastolinen verenpaine), pitkäaikaisista vaikutuksista (esim. sydämen vasemman kammion hypertrofia), hoitoprosessin laadusta (esim. vuosittaisten lääkärissäkäyntien määrä) tai hoidon rakenteesta (esim. erikoissairaanhoidon seurannassa olevien verenpainepotilaiden osuus kaikista).

Hoidon kriteerien tulee olla käytännönläheisiä ja selkeitä, ja hoidon tason mittarien on oltava luotettavia sekä kyllin herkkiä havaitsemaan eroja.

Vuori toteaa, että "mittarien teko ja testaus talkootyönä osoittautuivat kuitenkin liian suureksi urakaksi. Todettiin, että ennen kriteerien kehittämistä tarvittaisiin sopimus siitä, miten potilasta pitäisi hoitaa." Päätelmä johti Käypä hoito -hankkeen käynnistämiseen 1990-luvun puolivälissä. Se johti tautikeskeiseen hahmotustapaan, mikä tällä hetkellä vallitsee terveyspoliittista ajatteluamme.

Hyvä lääkärin työ -hanke sisälsi ajattelutapoja, jotka olisivat toteutuessaan johtaneet potilaskeskeisempään hoitokäytäntöön. Esikuvia löytyy maailmalta 1960-luvulta alkaen.  

Britanniassa yleislääkärien käyttöön kehitettiin potilaskohtaisen tuloksellisuuden arviointimenetelmiä, joissa huomioitiin potilaan näkökulma hoidon tuloksellisuuden arvioinnissa. Yhdysvalloissa Kiresuk ja Sherman lanseerasivat 60-luvun lopulla mielenterveyspalveluissa sovellettavan Goal Attainment Scaling-menetelmän (GAS), jossa hoidon tavoitteista ja tuloksellisuuden indikaattoreista sovittiin yhdessä potilaan kanssa. KELA otti menetelmän käyttöön 2010-luvun alussa rahoittamiensa kuntoutuspalvelujen tuloksellisuuden arvioinnissa.

Ronald Reaganin käynnistämä terveyspalvelujen kustannusten rajoittamispolitiikka motivoi 1980-luvun loppupuolella tutkimushankkeen, jossa seurattiin yli 22 000 potilaan hoidon tuloksellisuutta ja elämänlaatua kustannusrajoitteisissa ja yksityisissä palveluissa. Hankkeen puitteissa kehitettiin RAND-36, jota meilläkin käytetään terveyttä ja elämäntapoja koskevissa tutkimuksissa.

Maailman terveysjärjestö WHO oli myös aloittanut terveydenhuollon tuloksellisuuden arvioinnin hankkeen potilaan elämänlaadun näkökulmasta 1990-luvun alussa. Hoidon ja elämänlaadun suhteen seurantaa perusteltiin mm. potilas-lääkärisuhteen heikentymisellä, jonka kustannusrajoitteiset palvelumallit olivat tuottaneet. WHOQOL (quality of life) mittarit syntyivät hankkeen myötä. Niistäkin on tullut terveystutkimusten vakiintuneita arviointimenetelmiä.

Alun perin näiden arviointimenetelmien kehittämisen tavoitteena oli saattaa ne osaksi terveydenhuollon organisaatioiden kliinistä käytäntöä. Niiden tarkoituksena oli tuottaa rutiininomaisesti palautetta hoidon vaikutuksista potilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tavoite ei toteutunut. Käypä hoito -ajattelu, jonka mukaan tautikohtaiset, näyttöön perustuvat hoitokäytännön suositukset luovat tarvittavat edellytykset hoitopäätösten tekemiseen ovat muuttaneet käsityksiämme hyvän hoidon sisällöstä. Hoidon tosiallisten tulosten seuraaminen on korvautunut uskomuksella, että näyttöön perustuvat hoitoprosessit ovat riittävä laadun tae. Niinpä toimintakykyä ja elämänlaatua arvioivien menetelmien käyttö on pääosin rajoittunut terveyden ja hyvinvoinnin tutkimuksiin, joita terveysalan tutkimuslaitokset ja yliopistot tuottavat. Kun palaute ei synny terveydenhuollon yksiköiden sisällä, se jää helposti huomiotta.

Palvelu ja asiakaslähtöisyys

Asiakaslähtöisyys on usein käytetty sana, kun puhutaan palvelujen kehittämisestä ja laadusta. Se on mitä luonnollisin kumppani sanalle palvelu, jolla nykyisin viitataan miltei kaikkiin ihmisen toimijuutta edistäviin ja ylläpitäviin toimintoihin. Terveydenhuolto on muuttunut terveyspalveluiksi. Työnvälityksestä on tulossa kasvupalvelu. Nuorisotoimi on nuorten palvelua, ja niin edelleen.

Uuteen sanastoon ja sen perustana olevaan ajattelutapaan sisältyy apua tarvitsevan henkilön nimittäminen asiakkaaksi. Sairaanhoidossa ei enää ole sopivaa puhua potilaista. Vanhusten huollossa olisi erittäin arveluttavaa ja alentavaa käyttää ”hoidokki” -sanaa. Vankeinhoitolaitos ja kriminaalihuoltolaitos yhdistyivät vuoden 2010 hallinnollisessa uudistuksessa Rikosseuraamusvirastoksi. Uudistus loi myös edellytyksiä puhua asiakkuudesta vanki-sanan asemesta.

Asiakas-sanalla on toki paljon neutraalimpi kaiku kuin potilaalla, hoidokilla tai vangilla. Se viittaa vastavuoroiseen suhteeseen apua hakevan ja apua tarvitsevan välillä. Asiakas etsii toimijan, joka tarjoaa hänen tarpeidensa mukaisen palvelun. Sana korostaa toimijuutta, tietoista valintaa ja itsemääräämisoikeutta. Asiakkaaksi ei ajauduta tai jouduta pakosta. Palvelutuottajien ja asiakkaiden maailmassa ei ole kipua, surua eikä huokauksia.

Perinteisessä teollisessa tuotannossa sovellettu prosessimalli on omaksuttu asiaa tarkemmin pohtimatta myös palvelujen tuottamiseen. Ajattelutapa ilmenee kielenkäytössä. Palveluun hakeutuvat ihmiset tulevat tuottajan asiakkuuteen, ja heihin kohdistetaan tuottajan tarjoamia palveluprosesseja. Tarjonnan kohdentamiseksi asiakkaat voidaan ryhmitellä segmenteiksi.

Työvoimahallinnossa tämä ajattelutapa omaksuttiin 2010-luvun alussa. Työnhakijat ryhmiteltiin kolmeen segmenttiin. Ensimmäiseen sisältyivät ne, jotka olivat aloitteellisia työllistymisessään ja pystyivät mm. käyttämään te-toimistojen verkkopalveluja. Toiseen ryhmään luokiteltiin ne, joiden työllistyminen edellytti uudelleen kouluttautumista tai osaamisen päivittämistä. Kolmas segmentti muodostui ihmisistä, joilla oli erilaisia henkilökohtaisia esteitä työllistymiselleen. Tästä lohkaistiin vielä ihmiset, joita ei otettu työvoimapalvelun "asiakkuuteen". He eivät ollet te-toimistojen palveluprosesseilla autettavissa ja heidät ohjattiin terveydenhuollon tai kuntoutuksen piiriin.

Segmentointi on paljon sovellettu käytäntö kaupallisten palvelujen markkinoinnissa. Autojen ja vaatteiden ostajakunta on varsin tarkoin segmentoitu. Julkisesti tarjotuissa palveluissa kuten työvoimahallinnossa, segmentoinnin idea näyttäytyi diskriminoivana. Se synnytti myös hankalan arviointiongelman palveluprosessin alkuun. Terminologiasta luovuttiin muutaman vuoden kuluttua, mutta te-toimistojen sisäisessä työnjaossa kolme palvelulinjaa ovat monin paikoin säilyneet.

Segmentointia tai ei - onko ihmiselämän loputon vaihtelevuus ja ihmisten toimijuuden yksilölliset edellytykset ylipäätään luokiteltavissa sopimaan etukäteen mallinnettuihin palveluprosesseihin? Entä miten tällaiset algoritmisesti jäsennetyt toimintakäytännöt suhteutuvat asiakaslähtöisyyteen? Nämä kysymykset ovat työllisyyspalvelujen ohella erittäin relevantteja myös sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Tähän paneudun seuraavassa postissa.