Käypä hoito työvälineenä

Edellisestä postistani voi saada vaikutelman, että suhtaudun Käypä hoito -suosituksiin kriittisesti. Se on yksipuolinen päätelmä. Diagnoosikohtaiset, tutkimusnäyttöön nojautuvat suositukset ovat hyviä kliinistä päätöksentekoa tukevia työvälineitä, kun niitä sovelletaan käyttötarkoituksensa mukaisesti.

Käytän esimerkkinä diabeteksen hoitosuositusta, joka on päivitetty kuluvan vuoden helmikuussa. Suositus sisältää katsauksen diabeteksen tautikirjoon ja diagnostiikkaan sekä erilliset suositukset insuliininpuutosdiabeteksen ja 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Hoidon tavoitteena on insuliininpuutosdiabeteksessa hyvä hoitotasapaino, jonka saavuttamista seurataan kolmen indikaattorin avulla: glukoositasapaino (HbA1c-pitoisuus < 7%), kolesteroliarvot (LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5)  ja verenpaine (alle 140/80). Suosituksen mukaan seuranta tulisi toteuttaa 1-2 kertaa vuodessa.

Insuliinihoito on välttämätön, mutta hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa omahoito on oleellista. Siihen sisältyvät verensokerin päivittäinen mittaaminen ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen riittävän liikunnan, levon ja hyvän ruokavalion avulla. Diabeteksen hoitoprosessi on yksilöllinen. Terveyspalvelujen tehtävänä on tukea ja luoda edellytyksiä sen toteutumiselle.

Se ei ole helppoa. Pohjois-Karjalassa seurattiin 1-tyypin diabeteksen hoidon tuloksellisuutta vuosina 2013-14 käyttämällä indikaattorina glukoositasapainoa. Aineistossa oli 1053 yli 20-vuotiasta potilasta. Heistä vain 18 % saavutti 7% HbA1c-tavoitearvon. Puolella seuratuista arvo oli 8% tai enemmän.

Käypä hoito-suositus sisältää selkeän kuvauksen diabeteshoidon tavoitteista ja hyvästä hoitokäytännöstä. Se on esimerkillinen suositus siinä mielessä, että se sisältää hoidon potilaskohtaisen tuloksellisuuden indikaattorit. Hoidon seurantatieto osoittaa niiden valossa, kuinka kaukana todellisuus on ihanteesta. Jotakin on vialla, jos vajaa viidennes hoidetuista potilaista saavuttaa hoitosuosituksen näkökulmasta tavoiteltavan tuloksen. 

Yksilön tavat suhtautua itseensä ja sairauteensa voivat muodostaa ison esteen hoidon onnistumiselle. Pitkäjänteinen ja johdonmukainen huolenpito itsestä voi tuntua kahlitsevalta, ikävältä ja epäoikeudenmukaiselta. Taudin alituinen tapa muistuttaa olemassaolostaan voi tuottaa kokemuksen ulkopuolisuudesta tilanteissa, joissa muilla ei näytä olevan mitään rajoitteita. Sairaus voi herättää kapinallisia haluja. Tietoisuus, että se on elinikäinen seuralainen, voi masentaa. Siltä voi yrittää suojautua välinpitämättömyyden avulla.

Tämä ihmisen suhtautumistapojen kirjo synnyttää diagnoosin sisälle rajattoman vaihtelun. Sitä on mahdotonta hallita Käypä hoito -suositusten avulla, jotka voivat kuvata vain tutkimusnäyttöön nojautuvan ideaalisen hoidon edellytyksiä. Työvälineillä on aina käyttöalueensa, jonka puitteissa ne tekevät sen, mitä pitää. 

Normatiiviset mallit ovat kliinisen päätöksenteon välineitä ja voivat myös antaa kriteerit hoidon tuloksellisuudelle suosituksessa määriteltyjen tavoitearvojen avulla. ”Taudinkantajien” elämänolot ja yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa synnyttävät kuitenkin diagnoosin sisälle vaihtelua, jonka hallitsemiseen tarvitaan suositusten ohella muita työvälineitä, kuten potilaan toimijuuden edellytysten ja esteiden tunnistamisen ja arvioinnin menetelmiä ja elämäntapaohjausta.

Diagnoosien sisäinen vaihtelu synnyttää jännitteen ideaalisen hoitomallin ja käytännön hoitoprosessien välille. Tätä ei vallitsevassa terveyspalvelukulttuurissa oteta huomioon. Käypä hoito -suosituksista on tullut palveluprosessien suunnittelua ja tuotteistusta ohjaavia alustoja. Uudessa tehtävässään ne ovat ylittäneet kohdallisen käyttöalueensa. Tarpeenmukaisen ja olosuhteisiin mukautuvan hoidon korvautuminen standardoiduilla palvelupaketeilla ja -prosesseilla tulee kasvattamaan terveydenhuollon kustannuksia parantamatta hoidon laatua.

Laatutyön alkuvaiheet terveydenhuollossa

Hannu Vuori on kirjoittanut hyvän katsauksen laatutyön kehittymisestä viime vuosikymmenten kuluessa. Käytän hänen havaintojaan tässä hyväkseni ja omien muistikuvieni tukena.

70-luvulla havaittiin, että sairaaloiden hoitokäytännöt vaihtelivat alueittain. Väestöerot eivät selittäneet ilmiötä, joten oli pääteltävä, että samoista taudeista kärsiviä potilaita hoidettiin eri tavoilla. Terveydenhuollon yhdenvertaisuuden näkökulmasta tämä oli ongelmallista. SITRA aloitti tuolloin yhteistyössä lääkintöhallituksen kanssa muutaman yleisen sairauden hoito-ohjelman laatimisen. Ohjelmien tarkoituksena oli yhtenäistää sairaaloiden menettelytapoja.

Tässä ajattelukehyksessä asiakaslähtöisyys näyttäytyi yhdenvertaisuuden toteutumisena asuinpaikasta riippumatta. Hoito-ohjelma sisälsi suosituksen hyväksi käytännöksi, ja sen toivottiin yhtenäistämisen ohella myös parantavan hoitokäytäntöjen laatua. Tuon ajan hallintokulttuurissa ei vielä oivallettu, että sairaalan rutiineista poikkeavan käytännön omaksuminen edellytti kehittämistyötä ja kouluttautumista. Niinpä näiden varhaisten hoitosuositusten merkitys oli lähinnä suuntaa antava. Se rakensi kuitenkin perustan ajattelutavalle, joka on nykyisten terveyspalvelujen keskeisin laatuperuste: tauti määrittää sen optimaalisen, näyttöön perustuvan hoidon. Asiakaslähtöisyys samastuu tässä tautilähtöisyyteen.

Asiakaslähtöisyyden hahmottaminen tautien näkökulmasta synnyttää paradoksin. Ihminen kaikessa yksilöllisyydessään ja elämäntilanteidensa vaihtelevuudessa typistyy vain taudin kantajaksi, tapaukseksi. Ollessani pari vuotta sitten sairaalan päivystyspoliklinikalla lääkintävahtimestari työnsi viereisen sermin taakse potilasta, ja vinkkasi päivystävälle lääkärille: "Täällä on se korkea trombi." Toimenpiteiden näkökulmasta tämä on päivystyspoliklinikan oloissa tehokas kommunikointitapa. Kun potilas on kiireellisen avun tarpeessa, hänen yksilöllisyytensä ei ole merkitsevää. Ongelmalliseksi tautilähtöinen ajattelu muuttuu silloin, kun potilaan yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa on hoidon onnistumisen välttämätön edellytys. Tämä suhtautuminen tulee olennaiseksi lähes kaikissa muissa hoidon ja kuntoutuksen yksiköissä kuin päivystyspoliklinikalla ja leikkaussalissa. 

Vuori mainitsee lyhyesti varhaisen laatuhankkeen, joka olisi voinut johtaa nykyajattelua laajempaan näkökulmaan. Kyseessä oli Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Lääkäriliiton ja muutamien erikoislääkäriyhdistysten yhteistyönä käynnistämä ”Hyvä lääkärin työ” -hanke. Jan Lindgren ja Marjukka Mäkelä kuvaavat sen lähtökohtia ja tavoitteita Duodecim-lehden numerossa 19/1993 näin:

Laadunvarmistusta tukevan aineiston etsijä hautautuu nopeasti tietotulvan alle (Vuori 1993). Silti on vaikea selvittää, miten laatua voidaan käytännössä mitata ja millaista laatutasoa tulisi tavoitella. Ihanteelliseen tulokseen pääseminen kaikkien potilaiden hoidossa on mahdotonta. Millainen sitten on lääkärintyön kyllin hyvä laatu?

Hyvä lääkärin työ -projektissa laaditaan tieteellisesti perusteltuja ja käytännöllisiä määritelmiä, joiden avulla lääkärit voivat seurata oman työnsä kliinistä laatua. Kriteerien toivotaan myös tukevan terveydenhuoltojärjestelmämme päätöksentekoa sen kaikilla tasoilla silloinkin, kun päättäjä ei ole asiantuntija.

…Työ aloitetaan suurista kansantaudeista, joita varten kriteereitä tulisi kiireellisimmin saada (esim. verenpainetauti), ja mittareita etsitään hoidon välittömistä vaikutuksista (esim. diastolinen verenpaine), pitkäaikaisista vaikutuksista (esim. sydämen vasemman kammion hypertrofia), hoitoprosessin laadusta (esim. vuosittaisten lääkärissäkäyntien määrä) tai hoidon rakenteesta (esim. erikoissairaanhoidon seurannassa olevien verenpainepotilaiden osuus kaikista).

Hoidon kriteerien tulee olla käytännönläheisiä ja selkeitä, ja hoidon tason mittarien on oltava luotettavia sekä kyllin herkkiä havaitsemaan eroja.

Vuori toteaa, että "mittarien teko ja testaus talkootyönä osoittautuivat kuitenkin liian suureksi urakaksi. Todettiin, että ennen kriteerien kehittämistä tarvittaisiin sopimus siitä, miten potilasta pitäisi hoitaa." Päätelmä johti Käypä hoito -hankkeen käynnistämiseen 1990-luvun puolivälissä. Se johti tautikeskeiseen hahmotustapaan, mikä tällä hetkellä vallitsee terveyspoliittista ajatteluamme.

Hyvä lääkärin työ -hanke sisälsi ajattelutapoja, jotka olisivat toteutuessaan johtaneet potilaskeskeisempään hoitokäytäntöön. Esikuvia löytyy maailmalta 1960-luvulta alkaen.  

Britanniassa yleislääkärien käyttöön kehitettiin potilaskohtaisen tuloksellisuuden arviointimenetelmiä, joissa huomioitiin potilaan näkökulma hoidon tuloksellisuuden arvioinnissa. Yhdysvalloissa Kiresuk ja Sherman lanseerasivat 60-luvun lopulla mielenterveyspalveluissa sovellettavan Goal Attainment Scaling-menetelmän (GAS), jossa hoidon tavoitteista ja tuloksellisuuden indikaattoreista sovittiin yhdessä potilaan kanssa. KELA otti menetelmän käyttöön 2010-luvun alussa rahoittamiensa kuntoutuspalvelujen tuloksellisuuden arvioinnissa.

Ronald Reaganin käynnistämä terveyspalvelujen kustannusten rajoittamispolitiikka motivoi 1980-luvun loppupuolella tutkimushankkeen, jossa seurattiin yli 22 000 potilaan hoidon tuloksellisuutta ja elämänlaatua kustannusrajoitteisissa ja yksityisissä palveluissa. Hankkeen puitteissa kehitettiin RAND-36, jota meilläkin käytetään terveyttä ja elämäntapoja koskevissa tutkimuksissa.

Maailman terveysjärjestö WHO oli myös aloittanut terveydenhuollon tuloksellisuuden arvioinnin hankkeen potilaan elämänlaadun näkökulmasta 1990-luvun alussa. Hoidon ja elämänlaadun suhteen seurantaa perusteltiin mm. potilas-lääkärisuhteen heikentymisellä, jonka kustannusrajoitteiset palvelumallit olivat tuottaneet. WHOQOL (quality of life) mittarit syntyivät hankkeen myötä. Niistäkin on tullut terveystutkimusten vakiintuneita arviointimenetelmiä.

Alun perin näiden arviointimenetelmien kehittämisen tavoitteena oli saattaa ne osaksi terveydenhuollon organisaatioiden kliinistä käytäntöä. Niiden tarkoituksena oli tuottaa rutiininomaisesti palautetta hoidon vaikutuksista potilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tavoite ei toteutunut. Käypä hoito -ajattelu, jonka mukaan tautikohtaiset, näyttöön perustuvat hoitokäytännön suositukset luovat tarvittavat edellytykset hoitopäätösten tekemiseen ovat muuttaneet käsityksiämme hyvän hoidon sisällöstä. Hoidon tosiallisten tulosten seuraaminen on korvautunut uskomuksella, että näyttöön perustuvat hoitoprosessit ovat riittävä laadun tae. Niinpä toimintakykyä ja elämänlaatua arvioivien menetelmien käyttö on pääosin rajoittunut terveyden ja hyvinvoinnin tutkimuksiin, joita terveysalan tutkimuslaitokset ja yliopistot tuottavat. Kun palaute ei synny terveydenhuollon yksiköiden sisällä, se jää helposti huomiotta.