10.8.2020

Sote-lakien toimeenpano määrää perusterveydenhuollon kohtalon

Kansanterveyslaki oli aikanaan hyvin edistyksellinen. Se korosti sairauksien ehkäisyä, avohoidon joustavia käytäntöjä ja moniammatillista osaamista. Lain toimeenpanoa johtivat lääkintöhallituksessa virkamiehet, joiden ammattikokemus oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Niinpä terveyskeskusten vastaanottokäytäntö hahmotettiin poliklinikkamallin mukaisesti, vaikka laki olisi sallinut toiminnallisesti joustavan ja maantieteellisesti hajautetun tavan toteuttaa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa.

Kansanterveyslain sallima vaihtoehto olisi voinut olla aluevastuulla toimiva omatiimi, jossa perhelääkäri ja terveydenhoitaja palvelisivat 300-400 kotitaloutta. He olisivat huolehtineet sekä sairauksien ehkäisystä että hoidosta ”vauvasta vaariin”.

Kenties kansanterveyslakia edeltänyt, pahasti aliresurssoitu kunnanlääkärijärjestelmä kaipasi tilalleen jotakin modernimmaksi koettua, ja sellaiseksi tarjoutui erikoissairaanhoidon avohoitokäytäntö. Poliklinikka kietoutui toimintojen suunnittelussa keskitettyyn toimipaikkaan, ja niin terveyskeskus miellettiin rakennukseksi toiminnallisen yksikön asemesta. Tällaista tulkintaa laki ei edellyttänyt

Valitun mallin seurauksena äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto ja vanhainkotien perusterveydenhuolto eriytyivät terveyskeskusten vastaanottokäytännöstä ja johtivat keinotekoisiin rajoihin yleislääkärien ja terveydenhoitajien keskinäisessä työnjaossa. Keskieurooppalaisen perhelääkärikäytännön sijaan saimme neuvolalääkärit, koululääkärit ja poliklinikkalääkärit, jotka jakoivat viikoittaisen työpanoksensa näiden erikoistuneiden yksiköiden kesken.

Uudistettu sote-lakipaketti on tulossa eduskuntakäsittelyyn joulukuussa. Lain toimeenpanon vaatima kehittämistyö on käynnistetty viime vuoden marraskuussa julkistetun ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelman avulla. Maakuntaliittojen ja sairaanhoitopiirien toiminnallisiin kehittämishankkeisiin myönnettiin kesäkuussa 70 miljoonan euron määräraha.

Toimeenpano näyttää jälleen sisältävän vaihtoehtoja, joista heinäkuussa käynnistyi kiinnostava keskustelu.

Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.7. todettiin, että uudistus antaisi vihdoin mahdollisuuden perhelääkärijärjestelmän toteuttamiseen: ”Yleislääkärin vastaanotto on koko terveydenhuoltojärjestelmän ydin. Jos se toimii hyvin, potilaat tulevat hoidetuiksi ja kustannusten kasvukin pysyy hallinnassa. Jatkuva hoitosuhde edistää myös sairauksien ennaltaehkäisyä. Kun lääkäri tuntee potilaansa ja mahdollisesti myös tämän perheenjäsenet, hoitosuhde paranee huomattavasti varsinkin silloin, kun hoidetaan kroonisia sairauksia.”

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylilääkäri, Jukka Kärkkäinen täsmensi pääkirjoituksen näkökulmaa mielipidekirjoituksessaan (HS 10.7.): ”Terveydenhuollon ytimessä ovat yleislääketieteen erikoislääkärit tai alalle erikoistuvat lääkärit työpareinaan omahoitajat. Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat myös sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti ja mielenterveyshoitaja. Lisäksi on huolehdittava suun terveydenhuollosta. Vakiintunut hoitosuhde parantaa hoitotuloksia erityisesti pitkäaikaissairailla ja moni­ongelmaisilla potilailla. Se myös luo hyvät edellytykset sairauksien ennaltaehkäisyyn.”

Toimintamallin tuloksellisuudesta on paljon kansainvälistä näyttöä. Myös KELA:n vuosina 1985-1993 toteuttaman omalääkärikokeilun tulokset olivat hyviä: ”Hoitoon pääsy ja hoitosuhteen jatkuvuus paranivat, potilaat olivat tyytyväisempiä palveluihinsa ja palvelujen käyttö lisääntyi varsinkin eniten hoitoa tarvitsevilla. Välittömät hoitokustannukset olivat samaa tasoa kuin muissa terveyskes­kuksissa. Kokonaiskustannukset mukaan lukien lähetteet ja sairaanhoitopäivät olivat selvästi alhaisemmat verrattuna tavallisiin terveyskeskuksiin.”

8.8. julkaistussa Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelman hankejohtajat Anu Niemi ja Anu Muuri tarjoavat perhelääkärikonseptista radikaalisti eroavan tiimimallin. Sen lähtökohtana on perusterveydenhuollon hahmottaminen palveluna: ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus onkin siis enemmän kuin fyysinen rakennus. Se on virtuaalinen palveluverkosto, jossa ihminen saa tarvitsemansa avun joustavasti ja nopeasti kaikkialla Suomessa.”

Mallin terminologia on modernia palvelutuotannon yleissanastoa, joka on kehittynyt kuluttajapalvelujen markkinoinnissa viime vuosituhannen lopulla. Sen ytimenä on ajatus tasalaatuisista palveluprosesseista, jotka soveltuvat kaikkeen asiakaspalvelua sisältävään toimintaan kohteesta riippumatta. Ajatus tiivistyy kirjoituksen lauseessa: ”Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin.” Kuluttajapalvelujen markkinoinnin logiikkaa noudattaen avuntarvitsijat pyritään segmentoimaan palvelutarpeen mukaan.

”Palveluketju” viittaa työnjaollisesti eriytyneisiin moduuleihin, joihin ihminen yhteydenottonsa jälkeen sijoitetaan. Jatkuvuutta ylläpitävän yhteistoiminnan sijaan tietojärjestelmä huolehtii ketjussa toisiaan seuraavien moduulien koordinaatiosta. ”Oikea reitti” voidaan ideaalitapauksessa määritellä algoritmina, jonka potilaan diagnoosi tai asiakkaan huoliluokitus käynnistää.

Tämä palvelukonsepti on kunnianhimoinen. Yleislääkärin, terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän omatiimi, jota tarpeen mukaan täydennetään suuhygienistillä ja psykologilla tai psykiatrisella sairaanhoitajalla, vaikuttaa sen rinnalla kovin vaatimattomalta ja vanhanaikaiselta.

Sosiaalisen hyvinvoinnin ja hyvien elämäntapojen ylläpitäminen, sairauksien ehkäisy ja hoitaminen edellyttävät kuitenkin siihen osallisten toimijoiden, siis alueella asuvan väestön ja heidän hyvinvoinnistaan huolehtivien ammattilaisten pitkäjänteistä yhteistoimintaa. ”Virtuaalinen palveluverkosto” ei vastaa tähän haasteeseen. Se ei tule korjaamaan perusterveydenhuollon nykyisiä ongelmia.

 

25.5.2020

Sähköiset palveluprosessit perusterveydenhuollossa

Apotti Oy:n johtaja Antti Iivanainen suosittelee Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla 25.5. sähköisistä palveluprosesseista ratkaisuna perusterveydenhuollon heikkoon tilaan.

TARVITAAN tietojärjestelmien tukemia mahdollisimman automaattisia sähköisiä palveluprosesseja, joita kansalaiset käyttävät itsenäisesti. Näitä prosesseja on edullista monistaa, ja palvelut voidaan laajentaa kattamaan suuri osa väestöstä. Ne voivat myös tarvittaessa ohjata käyttäjät perinteisten palvelujen pariin.

Esimerkiksi diabeteksen riskiä näin seurattaessa käyttäjä pitää portaalissa hyvinvointitietojaan yllä ja saa sovituin väliajoin automaattisen lähetteen sokerikokeeseen. Jos arvot ovat koholla, järjestelmä antaa lähetteen laboratorio- ja silmänpohjatutkimuksiin sekä jakaa tietoa verkkokursseista ja vertaisryhmistä.

Diagnoosi ja hoitolinjaukset ovat sairauden vaativuudesta riippuen joko automaattisia tai lääkärin tekemiä. Sähköiseen prosessiin kuuluvat lääkityksen ja hoidon ohjaaminen, seuranta sekä kannustaminen.

Iivanaisen valitsema esimerkki kakkostyypin diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta sähköisenä palveluprosessina ei ole kovin onnistunut. Sen riski kietoutuu monin tavoin ihmisen elintapoihin, joiden muuttaminen on työlästä ja ylläpitäminen pitkäjänteisyyttä vaativaa.

Jos ihmiset olisivat niin rationaalisia palvelunkäyttäjiä kuin esimerkissä kuvataan, he osaisivat pitää huolta itsestään niin, ettei riskiä edes ilmaantuisi. Tiedosta ei ole puutetta. Ruokavalion, riittävän unen ja liikunnan merkitystä on korostettu vuosikausia, mutta siitä huolimatta ylipainoisuuden lisääntyminen kaikissa ikäluokissa jatkuu.

Hyvän hoitotasapainon saavuttaminen on sekin vaikeaa. Vallen vuonna 2010 julkaistun tutkimuksen mukaan vain vajaa viidennes kakkostyypin diabetespotilaista saavutti hyvän hoitotasapainon. 

Hoitotyön tutkimussäätiön Näyttövinkissä 2/2018 on kansainvälisiin tutkimuksiin perustuvan meta-analyysin nojalla kuvattu vuorovaikutteista ohjausta hyvän hoito-ohjauksen käytäntönä. Sähköisillä työkaluilla on ohjauksessa oma osuutensa, mutta potilaiden kannustavaa tukea ja heidän kokemustaan hyvästä huolenpidosta ei voi korvata sähköisellä palvelulla.

Koronavirusepidemia on näyttänyt, että vuorovaikutteinen ohjaus toteutuu hyvin etänä. Henkilöresursseja se ei kuitenkaan säästä. Vielä on lisättävä, ettei kuka tahansa lähi- tai etätapaamisessa läsnä oleva henkilö riitä. Hyvän hoitosuhteen kehittyminen edellyttää jatkuvuutta. Vain se, joka on osallisena potilaan horjuvassa etenemisessä elintapojen muutokseen, voi rohkaista häntä, kannustaa häntä, ja antaa anteeksi retkahduksista ja laiminlyönneistä syntyvän syyllisyyden ja häpeän.

26.10.2019

Algoritmit ja asiakaslähtöisyys

Helsingin Sanomat julkaisi uutisen hätäkeskusten kiireellisten ensihoidon tehtävien dramaattisesta lisääntymisestä Helsingissä Erica-hätäkeskusjärjestelmän käyttöönoton jälkeen. Tehtävien kiireellisyysluokitus perustuu siinä riskienhallinta-algoritmiin, jonka käyttöliittymänä on hätäkeskuspäivystäjän täyttämä kysymys-vastaus -sarja. Järjestelmä ehdottaa sen nojalla kiireellisyysluokitusta. Hälytystehtävän järjestelmä välittää puhesyntetisaattorin avulla pelastustehtävän koodinumerona.

Helsingissä työskentelevä paloesimies sanoo haastattelussa, että aiemmin hätäpäivystäjän äänensävystä pystyi päättelemään tehtävän vakavuuden, jota syntetisaattorin ääni ja ei välitä, sen lisäksi, että riskialgoritmi on vielä epätarkka ja yliarvioi kiireellisyyksiä.

On oletettavaa, että riskiarvioinnit paranevat järjestelmän päivitysten myötä, mutta  se jää nähtäväksi. Joka tapauksessa ihmisten välittömän kommunikoinnin korvaaminen algoritmisellä prosessilla hätätilanteissa herättää kysymyksiä.

Monissa palveluyrityksissä on siirrytty puhelinpalvelun asemesta chat-palveluun. Muutama viikko sitten päätin vaihtaa kotimme kiinteän nettiyhteyden hybridiliittymäksi. Operaattorin palvelunumeroa ei sen yhteystiedoista enää löytynyt, joten oli turvauduttava chatiin. Palvelun vaihtaminen toiseen kesti sen kautta 25 minuuttia. Vuosi sitten vastaavanlainen pakettimuutos vaati puhelimen välityksellä 2 minuuttia. Muutos merkitsee asiakaspalvelun dramaattista huononemista ja kielteistä asiakaskokemusta, josta algoritmi tosin pyysi välitöntä palautetta palveluprosessin päätyttyä.

Digitalisaatio näyttää tällä hetkellä olevan vimmainen trendi, ja sitä pyritään soveltamaan mekaanisesti asiakaspalvelun sisällöstä riippumatta. Liittymämuutosta ei vielä ole toteutettu, vaikka tein tilauksen jo syyskuussa. Odotan kärsivällisesti vielä tämän kuun loppuun, sillä asian selvittäminen chat-liittymän kautta ei tunnu miellyttävältä.