Perusterveydenhuolto ajautui väärälle uralle 40 vuotta sitten

Vuoden 1972 kansanterveyslaki oli aikanaan edistyksellinen. Sen tarkoituksena oli luoda puitteet, jotka integroivat ehkäisevän terveydenhuollon, suun terveydenhuollon sekä perustason sairaanhoidon ja kuntoutuksen. Toiminnallista kokonaisuutta kutsuttiin terveyskeskukseksi. Laissa ei edellytetty, että terveyskeskus olisi rakennus, johon kaikki toiminnot keskitetään. Lain 15 pykälässä todetaan, että toimintoja voidaan sijoittaa liikkuviin yksiköihin tai sivuvastaanotoille.

Uudistuksen toimeenpano määriteltiin laissa ajan hengen mukaisesti erittäin keskitetyksi. Kansanterveystyön ylin johto, ohjaus ja valvonta kuului lääkintöhallitukselle. Se laati vuosittain valtakunnallisen 5-vuotissuunnitelman. Kunnan terveyslautakunnan tuli vuosittain laatia toimintasuunnitelma, jonka lääkintöhallitus vahvisti. Valtionosuusjärjestelmä antoi kunnille taloudellisen takeen hyväksytyn suunnitelman toteuttamiseksi.

Keskitetyllä ohjauksella ja valtion taloudellisella panostuksella saatiin maahan rakennettua vuosikymmenessä hyvin resurssoitu perusterveydenhuolto. Keskitetyn ohjauksen haavoittuvuus ilmeni siinä, että kaksi ylintä ohjausvaltaa käyttävän viranomaisen virhettä ajoi toiminnan sisällön suuntaan, jonka kriisistä on kärsitty 1990-luvulta lähtien.

Ensimmäinen virhe oli hahmottaa terveyskeskus rakennukseksi. Toinen virhe oli suunnitella rakennuksessa suoritettava toiminta sairaalan poliklinikan vastaanottokäytännön mukaiseksi. Lain ajatus joustavasta, hajautetusta perustason terveydenhoidosta katosi sen toimeenpanon myötä.

Toimivampi vaihtoehto olisi ollut keskieurooppalainen perhelääkärijärjestelmä, jota olisi tuettu paikallisilla laboratoriopalveluilla ja sairaansijoilla. Sillä olisi vältetty massiivinen rakentaminen, joka nyt rapistuu pystyyn ja rasittaa kuntien taloutta. Se olisi synnyttänyt omalääkärikäytännön, jossa potilaan ja hänen sosiaalisen lähiverkostonsa tuntemus olisi tehnyt lääkärin ennakoivan hoitosuunnittelun mahdolliseksi ja säästänyt potilasta sattumanvaraisten poliklinikkakäyntien seurauksilta.

Poliklinikkamalli on vakavassa ristiriidassa yleislääkärin työn kanssa. Perusterveydenhuollon potilasaines on valikoitumatonta. Kun potilaan elämänolojen ja sairaushistorian henkilökohtainen tuntemus puuttuvat, lääkärin on lähes mahdotonta saada potilas mukaan yhteistyöhön sellaisten terveysongelmien hoitamiseen, jotka ovat kietoutuneet yleisiin kansantauteihin, kuten kakkostyypin diabetekseen. Lääkärintyö typistyy perusdiagnostiikkaan ja akuuttien terveysongelmien kuten infektioiden hoitoon. On ymmärrettävää, ettei yleislääketiede ole suosittu erikoisala lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa.

Perhelääkärikonseptissa on olennaista, että yhden lääkärin vastuulla on rajoitettu määrä potilaita, nykyisten kotitalouksien henkilölukumäärällä arvioiden noin 500 taloutta. Tämän viidensadan talouden verkoston tueksi riittäisi perustason tiimi, johon yleislääkärin ohella kuuluisi terveydenhoitaja ja sosiaalityöntekijä.

Pieni sote-solu ei ole bisnesmielessä kiinnostava vaihtoehto. Niinpä poliklinikkamalli on yleistynyt kaikkialla Euroopassa. Se on muuttanut keskustelun rajatusta potilasvastuusta kysymykseksi, kuinka monta käyntiä perusterveydenhuollon lääkärin päivittäiseen työmäärään tulisi sisällyttää. Oli hätkähdyttävää googlata hakusanalla ”average GP caseload”, jonka tulos näytti tämän keskustelun painopisteen muutoksen.

Poliklinikkamallin kriisin toinen puoli on perusterveydenhuollon ruuhkautuminen. Niinpä meidän poliittista keskusteluamme ohjaa kysymys, kuinka pitkään potilas joutuu odottamaan kiireettömään hoitoon pääsyä. Katsoin puolueiden tuoreita vaaliohjelmia ja sote-ehdotuksia. Missään ei asetettu kysymystä perusterveydenhuollon erityisluonteesta ja vaihtoehdoista kriisiin ajautuneelle poliklinikkamallille. Erot näyttäytyvät vain siinä, pitääkö yksityisiä tuottajia tuoda julkisten palvelujen rinnalle joko kilpailemaan tai täydentämään lääkärinvastaanottoa.

Epäkelvon toiminnallisen käytännön sementoiminen palvelumalliksi käy kalliiksi. Tarvittava lääkärimäärä on helposti laskettavissa yhtälöstä, jonka muuttujina ovat lääkäriltä edellytettävä päivittäinen potilasmäärä ja välittömänä ilmenevä palvelutarve poliklinikan ajanvarauksessa. On ilmeistä, että sattumanvaraisten lääkäri-potilas kohtaamisten tilastollinen ja jatkuvasti kohoava volyymi vaatii satojen ellei tuhansien lääkärivakanssien perustamista perusterveydenhuoltoon.

Perustason sote-palvelujen ongelmat eivät ratkea resursseja kasvattamalla tai etsimällä hallinnollisesti leveämpiä harteita vastaamaan kustannuksista. Tarvitaan toiminnan sisällön ja sille kohdallisen toimijaverkon uudelleen arviointia. Vaalien alla tällaisen argumentin esittäminen on epäilemättä vaikeampaa kuin vaatimus lisätä lääkäreitä tk-päivystykseen tai vetäytyä hallintorakenteiden esittelyyn.