Soteuudistus on rauennut,
ja hyvä niin. Ennen kuin uusi hallitus alkaa työstää perusterveydenhuollon,
sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon järjestämis- ja tuottamismalleja,
pitäisi keskustelua ryhtyä käymään toimivasta ja taloudellisesta terveyden edistämisen,
sairauksien hoidon ja kuntoutuksen toteuttamistavasta. Tähänastista poliittista
keskustelua on hallinnut pelkästään kysymys, kuinka nopeasti apua tarvitseva
ihminen pääsee palveluihin. Valinnanvapauskeskustelussa se on typistynyt
kysymykseksi, kuinka nopeasti hän pääsee lääkärin vastaanotolle.
Terveys ja sen ongelmat
ovat kuitenkin kehitysilmiöitä. On tapahtunut monenlaista, ennen kuin päädytään
varaamaan aikaa lääkäriin. Tapaturmia ja äkillisiä infektioita lukuun ottamatta
terveysongelmat kehittyvät näkymättöminä, kuten vaikkapa kakkostyypin diabetes,
sydän- ja verisuonisairaudet tai tuki- ja liikuntaelinten vaivat.
Keskustelusta on kokonaan
unohtunut ehkäisevä terveydenhuolto. Juuri se on toimiala, joka niveltyy
saumattomasti sosiaalityöhön. Köyhyys ja syrjäytyminen ovat vakavia
terveysriskejä. Kun palvelujärjestelmän rakennetta aletaan pohtia, pitäisi sen
perustaksi löytää toiminnallinen solu, jossa terveyden ylläpitämisen tuki ja
sosiaaliturva yhdistyisivät perusterveydenhuoltoon.
Tämän näkökulman puuttuminen
on johtanut käsitykseen, jossa elämäntavan ja terveyden ongelmiin joutunut
ihminen on kuin irtokarkkihyllyn äärellä seisova asiakas, joka valitsee
vapaasti, minkä karkin ottaa pussiin. Mikään ei voisi olla harhaisempi
lähtökohta terveydenhuollon toteuttamistapaan. Terveyden, sen riskien ja
menettämisen ilmiöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyviä. Palvelu- ja
asiakkuuskonsepti pitäisi kokonaan poistaa sote-keskustelusta, sillä se on
tehoton ja kallis keino hallita näitä ilmiöitä.
Sen suosio nykypäivänä
nojautuu siihen, että kapitalistisessa taloudessa terveyden ylläpitämisestä ja
sairauden hoidosta on tullut tuottava liiketoiminnan ala. Sipilän hallituksen
suuri visio oli markkinamallin tuominen koko terveydenhuoltojärjestelmän
perustaksi. Sen vuoksi sosiaalitoimen integraatio unohtui jo alkutaipaleella. Sosiaaliturvan
ja syrjäytymisen ehkäisyn tuotteistaminen ja palvelumyynti kilpistyvät
asiakkuuden hallintaongelmiin eikä sieltä ole odotettavissa saman luokan tuottoja
kuin terveyssektorilta.
Oletus, että terveyden-
ja sairaanhoitoa voi toteuttaa palvelumalleilla on tuottanut joukon
apukäsitteitä, kuten asiakkaan palvelupolku, saumaton palveluketju tai Sitran
visioima palvelupaketti. Ideaalimallissa apua tarvitseva hakeutuu
portinvartijapalveluun, joka kaatuneessa monituottajamallissa oli perustason
sote-keskus. Siellä arvioidaan asiakkaan palvelutarve ja laaditaan hänen kanssaan
asiakassuunnitelma. Lainaan Satu
Karppasen kolumnia, joka julkaistiin 5.7.2018 sosiaali- ja
terveysministeriön sivustolla:
Sosiaali- ja
terveydenhuollon prosessi käynnistyy palvelutarpeiden arvioimisesta yhdessä
asiakkaan kanssa. Palvelutarpeiden
selvittämisen jälkeen suunnitellaan, millaisilla palveluilla tarpeisiin aiotaan
vastata.
Tähän asti
asiakkaalle on laadittu useita erillisiä palvelu-, hoito-, kuntoutus- ja muita
vastaavia suunnitelmia asiakkaan tarvitsemista palveluista riippuen. Nyt ehdotetun yhteisen asiakassuunnitelman
tavoitteena on, että asiakas saa monipuolisen, itselleen parhaiten sopivan
palvelukokonaisuuden useiden rinnakkaisten ja erillisten palvelujen sijaan.
Ajatus kokonaisvaltaisesta
asiakassuunnitelmasta on toki parempi kuin jokaisen palveluyksikön sisällä laadittavat
hoito- ym. suunnitelmat. Lainaus näyttää kuitenkin sen perustavan
ajatteluvirheen, että ”prosessi” käynnistyy vasta sote-keskuksessa, jonka
asiakas on puoleksi vuodeksi itselleen valinnut. Jos asiakassuunnitelmasta
puhutaan, se olisi pitänyt tehdä jo kauan ennen kuin avun tarve näyttäytyy sote-keskuksen
hoitajan tai lääkärin vastaanottohuoneessa.
Ja sitten tämä ”palvelukokonaisuus”.
Monituottajamallissa se tarkoittaa ”palvelutuotteiden” ketjua, jonka odotetaan
vastaavan arvioituun ”palvelutarpeeseen”. Todellisuus ei vain taivu tähän
ideaalikonseptiin. Jokaisella ”palveluyksiköllä” on sisäänottokriteeristö,
jonka mukaan se valikoi asiakkaat tai ohjaa heidät muualle. Sote-keskuksen
asiakassuunnitelma ei voi ylittää näitä kriteereitä, joita terveydenhuollon
säännökset ja lupakäytännöt edellyttävät jokaiselta palvelutuottajalta. Lähete-
ja lähetteiden arviointikäytännöt eivät monituottajamallissa suinkaan poistu. Päinvastoin.
On oletettavaa, että tuotteistetut palvelut eriytyvät ja erikoistuvat, jotta tuottajayksiköiden
pitkälle viritetyt palveluprosessit ovat taloudellisesti kannattava.
Vanhuspalvelujen räikeät
epäkohdat eivät ole vain osoitusta palveluyritysten ahneudesta, vaan siitä,
että tehostetun palveluasumisen yksiköiden asiakaskunta on liian
heterogeenista. Ei ole olemassa keskiarvoista asiakasta, jonka mukaan yksikön
käytännöt voisi mallintaa. Hoivabisnes joutunee miettimään eriyttävää
asiakkuudenhallintaa, jossa palveluhinnoittelu porrastetaan yksilöllisen hoivan
tarpeen mukaan. Tuotteistetulla huolenpidolla on väistämätön taipumus johtaa
palvelukentän eriytymiseen ja samalla ”palvelukokonaisuuden” pirstoutumiseen.
Hoivapalvelujen
kriisiytyminen on valaiseva esimerkki, millaisiin vaikeuksiin tuotteistetut
palvelut törmäävät, kun niiden keinoin yritetään vastata asiakkaiden
käytännössä rajattomaan variaatioon. Algoritmisten palveluprosessien idea on
tuotu terveydenhuoltoon tavarantuotannon piiristä. Tasalaatuinen tuottaminen
onnistuu silloin kun tuotetaan autoja tai elintarvikkeita, mutta kun pitäisi
auttaa ihmistä, jolla on yksilöllisesti kehittynyt vaiva ja vielä yksilöllinen
tapa suhtautua vaivaansa, algoritmista prosessia on mahdoton mallintaa.
