13.3.2019

Palvelukonseptin harhaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa


Soteuudistus on rauennut, ja hyvä niin. Ennen kuin uusi hallitus alkaa työstää perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon järjestämis- ja tuottamismalleja, pitäisi keskustelua ryhtyä käymään toimivasta ja taloudellisesta terveyden edistämisen, sairauksien hoidon ja kuntoutuksen toteuttamistavasta. Tähänastista poliittista keskustelua on hallinnut pelkästään kysymys, kuinka nopeasti apua tarvitseva ihminen pääsee palveluihin. Valinnanvapauskeskustelussa se on typistynyt kysymykseksi, kuinka nopeasti hän pääsee lääkärin vastaanotolle.

Terveys ja sen ongelmat ovat kuitenkin kehitysilmiöitä. On tapahtunut monenlaista, ennen kuin päädytään varaamaan aikaa lääkäriin. Tapaturmia ja äkillisiä infektioita lukuun ottamatta terveysongelmat kehittyvät näkymättöminä, kuten vaikkapa kakkostyypin diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet tai tuki- ja liikuntaelinten vaivat.

Keskustelusta on kokonaan unohtunut ehkäisevä terveydenhuolto. Juuri se on toimiala, joka niveltyy saumattomasti sosiaalityöhön. Köyhyys ja syrjäytyminen ovat vakavia terveysriskejä. Kun palvelujärjestelmän rakennetta aletaan pohtia, pitäisi sen perustaksi löytää toiminnallinen solu, jossa terveyden ylläpitämisen tuki ja sosiaaliturva yhdistyisivät perusterveydenhuoltoon.

Tämän näkökulman puuttuminen on johtanut käsitykseen, jossa elämäntavan ja terveyden ongelmiin joutunut ihminen on kuin irtokarkkihyllyn äärellä seisova asiakas, joka valitsee vapaasti, minkä karkin ottaa pussiin. Mikään ei voisi olla harhaisempi lähtökohta terveydenhuollon toteuttamistapaan. Terveyden, sen riskien ja menettämisen ilmiöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyviä. Palvelu- ja asiakkuuskonsepti pitäisi kokonaan poistaa sote-keskustelusta, sillä se on tehoton ja kallis keino hallita näitä ilmiöitä.

Sen suosio nykypäivänä nojautuu siihen, että kapitalistisessa taloudessa terveyden ylläpitämisestä ja sairauden hoidosta on tullut tuottava liiketoiminnan ala. Sipilän hallituksen suuri visio oli markkinamallin tuominen koko terveydenhuoltojärjestelmän perustaksi. Sen vuoksi sosiaalitoimen integraatio unohtui jo alkutaipaleella. Sosiaaliturvan ja syrjäytymisen ehkäisyn tuotteistaminen ja palvelumyynti kilpistyvät asiakkuuden hallintaongelmiin eikä sieltä ole odotettavissa saman luokan tuottoja kuin terveyssektorilta.

Oletus, että terveyden- ja sairaanhoitoa voi toteuttaa palvelumalleilla on tuottanut joukon apukäsitteitä, kuten asiakkaan palvelupolku, saumaton palveluketju tai Sitran visioima palvelupaketti. Ideaalimallissa apua tarvitseva hakeutuu portinvartijapalveluun, joka kaatuneessa monituottajamallissa oli perustason sote-keskus. Siellä arvioidaan asiakkaan palvelutarve ja laaditaan hänen kanssaan asiakassuunnitelma. Lainaan Satu Karppasen kolumnia, joka julkaistiin 5.7.2018 sosiaali- ja terveysministeriön sivustolla:

Sosiaali- ja terveydenhuollon prosessi käynnistyy palvelutarpeiden arvioimisesta yhdessä asiakkaan kanssa. Palvelutarpeiden selvittämisen jälkeen suunnitellaan, millaisilla palveluilla tarpeisiin aiotaan vastata.
Tähän asti asiakkaalle on laadittu useita erillisiä palvelu-, hoito-, kuntoutus- ja muita vastaavia suunnitelmia asiakkaan tarvitsemista palveluista riippuen. Nyt ehdotetun yhteisen asiakassuunnitelman tavoitteena on, että asiakas saa monipuolisen, itselleen parhaiten sopivan palvelukokonaisuuden useiden rinnakkaisten ja erillisten palvelujen sijaan.

Ajatus kokonaisvaltaisesta asiakassuunnitelmasta on toki parempi kuin jokaisen palveluyksikön sisällä laadittavat hoito- ym. suunnitelmat. Lainaus näyttää kuitenkin sen perustavan ajatteluvirheen, että ”prosessi” käynnistyy vasta sote-keskuksessa, jonka asiakas on puoleksi vuodeksi itselleen valinnut. Jos asiakassuunnitelmasta puhutaan, se olisi pitänyt tehdä jo kauan ennen kuin avun tarve näyttäytyy sote-keskuksen hoitajan tai lääkärin vastaanottohuoneessa.

Ja sitten tämä ”palvelukokonaisuus”. Monituottajamallissa se tarkoittaa ”palvelutuotteiden” ketjua, jonka odotetaan vastaavan arvioituun ”palvelutarpeeseen”. Todellisuus ei vain taivu tähän ideaalikonseptiin. Jokaisella ”palveluyksiköllä” on sisäänottokriteeristö, jonka mukaan se valikoi asiakkaat tai ohjaa heidät muualle. Sote-keskuksen asiakassuunnitelma ei voi ylittää näitä kriteereitä, joita terveydenhuollon säännökset ja lupakäytännöt edellyttävät jokaiselta palvelutuottajalta. Lähete- ja lähetteiden arviointikäytännöt eivät monituottajamallissa suinkaan poistu. Päinvastoin. On oletettavaa, että tuotteistetut palvelut eriytyvät ja erikoistuvat, jotta tuottajayksiköiden pitkälle viritetyt palveluprosessit ovat taloudellisesti kannattava.

Vanhuspalvelujen räikeät epäkohdat eivät ole vain osoitusta palveluyritysten ahneudesta, vaan siitä, että tehostetun palveluasumisen yksiköiden asiakaskunta on liian heterogeenista. Ei ole olemassa keskiarvoista asiakasta, jonka mukaan yksikön käytännöt voisi mallintaa. Hoivabisnes joutunee miettimään eriyttävää asiakkuudenhallintaa, jossa palveluhinnoittelu porrastetaan yksilöllisen hoivan tarpeen mukaan. Tuotteistetulla huolenpidolla on väistämätön taipumus johtaa palvelukentän eriytymiseen ja samalla ”palvelukokonaisuuden” pirstoutumiseen.

Hoivapalvelujen kriisiytyminen on valaiseva esimerkki, millaisiin vaikeuksiin tuotteistetut palvelut törmäävät, kun niiden keinoin yritetään vastata asiakkaiden käytännössä rajattomaan variaatioon. Algoritmisten palveluprosessien idea on tuotu terveydenhuoltoon tavarantuotannon piiristä. Tasalaatuinen tuottaminen onnistuu silloin kun tuotetaan autoja tai elintarvikkeita, mutta kun pitäisi auttaa ihmistä, jolla on yksilöllisesti kehittynyt vaiva ja vielä yksilöllinen tapa suhtautua vaivaansa, algoritmista prosessia on mahdoton mallintaa.