Saattohoidon medikalisoituminen

Moderni hospice-liike kehittyi Britanniassa1960-luvulla, kun vuosisadan alussa syntyneiden saattohoitokotien toiminta rikastui palliatiivisella hoidolla ja kivunhoidon erityisosaamisella. Alun perin saattohoitokodit kehittyivät vastauksena kuoleman ymmärtämiselle pelkästään biologisena elämän päättymisen tapahtumana. Kuoleman psykososiaalisia ulottuvuuksia ei 1900-luvun alun sairaanhoidossa osattu ottaa huomioon.

Kuoleman lähestyminen on kuolevalle avuttomuuden, huolen ja ahdistuksen lähde, mutta sitä se on myös hänen läheisilleen. Tieto parantumattomasta sairaudesta on kollektiivinen järkytys, johon sairas itse, hänen omaisensa, ystäväpiirinsä, työtoverinsa ja kaikki hänen elämäänsä osalliset ihmiset joutuvat sopeutumaan. Sen jokainen tekee tavallaan, ja siitä seuraa kuolevan ihmisen psykososiaalisen verkoston jännitteisyys ja alttius murtumille. Saattohoidon yhteydessä puhutaan totaalisesta kivusta. Kuolevan ruumiillisten kiputilojen lisäksi siihen sisältyvät hänen kuolemanpelkonsa ja hänen läheistensä kokema avuttomuus ja menettämisen kipu.

Hospice-liikkeen tärkeä oivallus oli, että tehtävänä on auttaa kuolevaa ja hänen lähiverkostoaan yhtaikaa. Ketään ei saisi jättää yksin kipuilemaan lähestyvän kuoleman varjoon. Saattohoitokotien tilat ja toimintatavat muotoutuivat omaisten ja vapaaehtoisten jatkuvan osallisuuden mahdollistamiseen ja tukemiseen. Kun näin toimitaan, havaitaan että totaalinen kipu lievittyy. Jopa kuolevan ruumiillinen tila helpottuu ja kohenee.

Tehokkaan kivunhoidon kehittymisellä oli suuri merkitys sille, että kuolevan ei tarvitse pelätä kuoleman ruumiillista tuskallisuutta. Se on lieventänyt myös omaisten avuttomuutta ja ahdistusta. Myönteisen kehityksen kääntöpuolena on, että kuoleman psykososiaalisten ulottuvuuksien merkitsevyys on paikoittain unohtunut.

Tämä näkyy siinä, että saattohoitoon ohjatun potilaan tilanteen arvioinnissa hänen somaattinen vointinsa määrittelee hoito- ja sijoituspäätöksiä enemmän kuin se, mitä potilas itse ajattelee tilastaan ja odotettavissa olevassa kuolemastaan tai se, millainen on potilaan suhde hänen sosiaaliseen lähiverkostoonsa.

Suomessa on useita yksityisiä saattohoitokoteja. Pieni nettiotanta niiden palveluista osoitti, että niiden palvelukuvauksissa psykososiaaliset näkökohdat on hyvin otettu mukaan. Ongelmalliseksi ovat osoittautuneet asiakkuuden valintaperusteet, joissa potilaan lääketieteellisen tilan arviointi ohittaa psykososiaaliset näkökohdat. Hoito on hyvää, jos pääsee sisään, ja jos hoidon jatkuvuus ei riipu ruumiillisen voinnin vaihtelusta. Erään saattohoitokodin palvelukuvauksessa kuitenkin todetaan: ”Jos potilaan vointi vuodeosastolla kohenee, hän voi vielä kotiutua. Myös siirtyminen toiseen hoitopaikkaan on mahdollinen, jos todetaan, että hoitokoti ei ole potilaan kokonaistilanteen kannalta oikea hoitopaikka kyseisellä hetkellä.”

Avainsana tässä on potilaan kokonaistilanne. Mikäli kotiutuminen on potilaan toive, ja hänen lähiverkostollaan on mahdollisuuksia ja rohkeutta ottaa vastuuta lähestyvän kuoleman kohtaamisessa, palaaminen omaan kotiin on hyvä ratkaisu. Saattohoitoyksiköillä on kotihoitotiimejä, jotka huolehtivat kivun- ja sairaanhoidosta.

Potilas on kuitenkin voinut toivoa saattohoitopaikkaa valmistautuakseen kuolemaan olosuhteissa, joissa lisääntyvä avuttomuus ja yllätykselliset ruumiillisen tilan vaihtelut tulevat kannatelluiksi niin, että voi lähteä tästä elämästä rauhallisesti. Kuolema on vaikeaa myös läheisille, ja heitä helpottaa kokemus, että potilas on turvassa ja saa kaiken tarvitsemansa avun. Näitäkin seikkoja pitäisi sijoituspäätöksiä tehtäessä arvioida, jotta potilaan kokonaistilanne tulisi huomioiduksi.

Kokemukseni mukaan rajoittuminen potilaan tilan arviointiin vaikuttaa saattohoitokotien hoitopäätöksissä nykyisin psykososiaalisia näkökohtia enemmän. Käytännöt viittaavat siihen, että hosopice-ajattelun aikanaan synnyttämä psykososiaalinen hoitokäytäntö on medikalisoitumassa.

Saattohoitokodeista voi tällä toimintalinjauksella tulla totaalisen kivun keinulautoja. Kun potilaan ja hänen verkostonsa kipu helpottaa, arvioidaan ettei potilas nyt ole osastohoidon tarpeessa ja hänet ohjataan kotihoitoon tai tehostetun palveluasumisen yksikköön. Potilas menettää turvallisuuden tunteensa ja kokee olevansa omaisilleen taakkana, kun ei kuollutkaan saattohoitoyksikön palveluprosessissa määritellyn aikaikkunan sisällä.

Paljon palveluja tarvitsevat ihmiset sote-reformin ytimeksi

Tilastokeskuksen kuntataloustilaston mukaan kuntien sosiaali- ja terveystoiminnan vuoden 2017 nettokustannukset olivat yhteensä 17,8 miljardia euroa. Erikoissairaanhoidon osuus tästä oli noin 38 %. Perustason sosiaali- ja terveysmenot supistuivat vuonna 2017 133 miljoonalla eurolla. Erikoissairaanhoidon menot kasvoivat 140 miljoonalla. Sosiaali- ja terveystoiminnan osuus kuntien käyttötaloudesta oli 58,4 prosenttia.

On väitetty, että 10 prosenttia paljon palveluja tarvitsevista ihmisistä tuottaa 80 % terveyspalvelujen kustannuksista ja sosiaalipalveluissa 10 prosenttia käyttää lähes koko budjetin. Samojen henkilöiden sijoittuminen kumpaankin ryhmään on hyvin todennäköistä. Mikäli tämä arvio on lähelläkään oikeaa, se tarkoittaa, että 10-15 prosenttia väestöstä, siis noin 550 000 - 800 000 ihmistä käytti kuntien rahoittamia sote-palveluja 12 miljardin euron edestä vuonna 2017. Loput 4,7-5 miljoonaa selvisivät kunnallisissa terveyspalveluissa alle kuudella miljardilla. Noin 1,7 miljoonaa suomalaisista on kuitenkin työnantajien kustantaman ja kelan tukeman työterveyshuollon piirissä, jonka kustannukset vuonna 2016 olivat noin 800 miljoonaa euroa.

Keitä nämä paljon palveluja tarvitsevat sitten ovat? Anneli Hujala ja Johanna Lammintakanen (Kunnallissäätiö, 2018) kuvaavat heitä tutkimusraportissaan:

Paljon palveluja tarvitseviin asiakkaisiin kuuluu siis monenlaisia ihmisiä. Niin sanotut monisairaat potilaat, joilla on useampi kuin yksi krooninen sairaus, ovat yksi ryhmä, joka tarvitsee erityisesti terveydenhuollon palveluja ja niiden integrointia. Hyvin usein kyse on kuitenkin tilanteesta, jossa ihminen tarvitsee sekä terveys- että sosiaalipalveluja. Esimerkiksi yksinäisyys, turvattomuus, asunnottomuus tai työttömyys voivat realisoitua ongelmiksi, joiden takia hakeudutaan toistuvasti akuuttipäivystykseen, vaikka oikea tuen paikka olisi jossain muualla.

Vanhusten osuudeksi on paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden ryhmässä arvioitu n. 30 %.

On ilmeistä, että mikäli sote-menoissa halutaan saada aikaan säästöjä, huomion kiinnittäminen tähän tarvitsijoiden ryhmään on ensisijaista. On aika uskomatonta, ettei kaatuneen sote-uudistuksen yhteydessä tätä prioriteettia ei lainkaan mainittu. Kiista keskittyi palvelujärjestelmän hallintoon ja monituottajamalliin. Meneillään olevassa vaalikampanjoinnissa ja puolueiden julkistamissa sote-tavoitteissa en myöskään ole havainnut mainintoja, kuinka tälle ryhmälle pitäisi järjestää tuloksellinen terveydenhuolto ja sosiaaliturva.

Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi vuonna 2017 tuloksellisuustarkastuskertomuksen, joka oli otsikoitu ”Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat perusterveydenhuollossa”. Se esittää toiminnallisen ratkaisun pohjaksi perusterveydenhuoltoon ns. terveyshyötymallia (Chronic Care Model)

”…jonka toteuttamisella pyritään sekä kustannusten hillitsemiseen että asiakkaan terveydentilan kohenemiseen tai sen heikentymisen estämiseen. Toimijoina mallissa ovat asiakas ja hänen läheisensä, terveydenhuollon ammattilaiset sekä yhteisö ja yhteistyökumppanit, esimerkiksi potilasjärjestöt.

Mallissa ammattilaisverkostoa kutsutaan ennakoivaksi tiimiksi. Se kuvaa hyvin, mihin suuntaan palvelua pitäisi kehittää. Perusterveydenhuollon käytäntöjen muuttamisen yhteydessä toiminnalliset yhteydet erikoissairaanhoitoon pitäisi myös saada joustavammiksi, esimerkiksi tuomalla erikoisalojen ammattilaisia osaksi perusterveydenhuollon toimijaverkkoa.

Tarkastusviraston raportti ansaitsisi pääosan vaalidebatissa ja kansanedustajaehdokkaiden sote-tietämyksen päivittämisessä. Tulevan hallituksen hallitusohjelman laadinnassa raportin sisällölliset ehdotukset ovat vieläkin oleellisempia. Hallintoreformit eivät muuta sisältöjä, joiden kehittämisestä kustannussäästöt syntyvät. Rahoitusjärjestelyt eivät nekään edellytä uusia hallintorakenteita. Sairaanhoitopiirien ja kuntayhtymien kantokykyä voi parantaa valtionosuuksien avulla, joiden myöntämiseen kytkettäisiin paljon palveluja käyttävien asiakkaiden asiakaskohtaisen tuloksellisuuden arviointi.

Perusterveydenhuolto ajautui väärälle uralle 40 vuotta sitten

Vuoden 1972 kansanterveyslaki oli aikanaan edistyksellinen. Sen tarkoituksena oli luoda puitteet, jotka integroivat ehkäisevän terveydenhuollon, suun terveydenhuollon sekä perustason sairaanhoidon ja kuntoutuksen. Toiminnallista kokonaisuutta kutsuttiin terveyskeskukseksi. Laissa ei edellytetty, että terveyskeskus olisi rakennus, johon kaikki toiminnot keskitetään. Lain 15 pykälässä todetaan, että toimintoja voidaan sijoittaa liikkuviin yksiköihin tai sivuvastaanotoille.

Uudistuksen toimeenpano määriteltiin laissa ajan hengen mukaisesti erittäin keskitetyksi. Kansanterveystyön ylin johto, ohjaus ja valvonta kuului lääkintöhallitukselle. Se laati vuosittain valtakunnallisen 5-vuotissuunnitelman. Kunnan terveyslautakunnan tuli vuosittain laatia toimintasuunnitelma, jonka lääkintöhallitus vahvisti. Valtionosuusjärjestelmä antoi kunnille taloudellisen takeen hyväksytyn suunnitelman toteuttamiseksi.

Keskitetyllä ohjauksella ja valtion taloudellisella panostuksella saatiin maahan rakennettua vuosikymmenessä hyvin resurssoitu perusterveydenhuolto. Keskitetyn ohjauksen haavoittuvuus ilmeni siinä, että kaksi ylintä ohjausvaltaa käyttävän viranomaisen virhettä ajoi toiminnan sisällön suuntaan, jonka kriisistä on kärsitty 1990-luvulta lähtien.

Ensimmäinen virhe oli hahmottaa terveyskeskus rakennukseksi. Toinen virhe oli suunnitella rakennuksessa suoritettava toiminta sairaalan poliklinikan vastaanottokäytännön mukaiseksi. Lain ajatus joustavasta, hajautetusta perustason terveydenhoidosta katosi sen toimeenpanon myötä.

Toimivampi vaihtoehto olisi ollut keskieurooppalainen perhelääkärijärjestelmä, jota olisi tuettu paikallisilla laboratoriopalveluilla ja sairaansijoilla. Sillä olisi vältetty massiivinen rakentaminen, joka nyt rapistuu pystyyn ja rasittaa kuntien taloutta. Se olisi synnyttänyt omalääkärikäytännön, jossa potilaan ja hänen sosiaalisen lähiverkostonsa tuntemus olisi tehnyt lääkärin ennakoivan hoitosuunnittelun mahdolliseksi ja säästänyt potilasta sattumanvaraisten poliklinikkakäyntien seurauksilta.

Poliklinikkamalli on vakavassa ristiriidassa yleislääkärin työn kanssa. Perusterveydenhuollon potilasaines on valikoitumatonta. Kun potilaan elämänolojen ja sairaushistorian henkilökohtainen tuntemus puuttuvat, lääkärin on lähes mahdotonta saada potilas mukaan yhteistyöhön sellaisten terveysongelmien hoitamiseen, jotka ovat kietoutuneet yleisiin kansantauteihin, kuten kakkostyypin diabetekseen. Lääkärintyö typistyy perusdiagnostiikkaan ja akuuttien terveysongelmien kuten infektioiden hoitoon. On ymmärrettävää, ettei yleislääketiede ole suosittu erikoisala lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa.

Perhelääkärikonseptissa on olennaista, että yhden lääkärin vastuulla on rajoitettu määrä potilaita, nykyisten kotitalouksien henkilölukumäärällä arvioiden noin 500 taloutta. Tämän viidensadan talouden verkoston tueksi riittäisi perustason tiimi, johon yleislääkärin ohella kuuluisi terveydenhoitaja ja sosiaalityöntekijä.

Pieni sote-solu ei ole bisnesmielessä kiinnostava vaihtoehto. Niinpä poliklinikkamalli on yleistynyt kaikkialla Euroopassa. Se on muuttanut keskustelun rajatusta potilasvastuusta kysymykseksi, kuinka monta käyntiä perusterveydenhuollon lääkärin päivittäiseen työmäärään tulisi sisällyttää. Oli hätkähdyttävää googlata hakusanalla ”average GP caseload”, jonka tulos näytti tämän keskustelun painopisteen muutoksen.

Poliklinikkamallin kriisin toinen puoli on perusterveydenhuollon ruuhkautuminen. Niinpä meidän poliittista keskusteluamme ohjaa kysymys, kuinka pitkään potilas joutuu odottamaan kiireettömään hoitoon pääsyä. Katsoin puolueiden tuoreita vaaliohjelmia ja sote-ehdotuksia. Missään ei asetettu kysymystä perusterveydenhuollon erityisluonteesta ja vaihtoehdoista kriisiin ajautuneelle poliklinikkamallille. Erot näyttäytyvät vain siinä, pitääkö yksityisiä tuottajia tuoda julkisten palvelujen rinnalle joko kilpailemaan tai täydentämään lääkärinvastaanottoa.

Epäkelvon toiminnallisen käytännön sementoiminen palvelumalliksi käy kalliiksi. Tarvittava lääkärimäärä on helposti laskettavissa yhtälöstä, jonka muuttujina ovat lääkäriltä edellytettävä päivittäinen potilasmäärä ja välittömänä ilmenevä palvelutarve poliklinikan ajanvarauksessa. On ilmeistä, että sattumanvaraisten lääkäri-potilas kohtaamisten tilastollinen ja jatkuvasti kohoava volyymi vaatii satojen ellei tuhansien lääkärivakanssien perustamista perusterveydenhuoltoon.

Perustason sote-palvelujen ongelmat eivät ratkea resursseja kasvattamalla tai etsimällä hallinnollisesti leveämpiä harteita vastaamaan kustannuksista. Tarvitaan toiminnan sisällön ja sille kohdallisen toimijaverkon uudelleen arviointia. Vaalien alla tällaisen argumentin esittäminen on epäilemättä vaikeampaa kuin vaatimus lisätä lääkäreitä tk-päivystykseen tai vetäytyä hallintorakenteiden esittelyyn. 

  

Palvelukonseptin harhaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa

Soteuudistus on rauennut, ja hyvä niin. Ennen kuin uusi hallitus alkaa työstää perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon järjestämis- ja tuottamismalleja, pitäisi keskustelua ryhtyä käymään toimivasta ja taloudellisesta terveyden edistämisen, sairauksien hoidon ja kuntoutuksen toteuttamistavasta. Tähänastista poliittista keskustelua on hallinnut pelkästään kysymys, kuinka nopeasti apua tarvitseva ihminen pääsee palveluihin. Valinnanvapauskeskustelussa se on typistynyt kysymykseksi, kuinka nopeasti hän pääsee lääkärin vastaanotolle.

Terveys ja sen ongelmat ovat kuitenkin kehitysilmiöitä. On tapahtunut monenlaista, ennen kuin päädytään varaamaan aikaa lääkäriin. Tapaturmia ja äkillisiä infektioita lukuun ottamatta terveysongelmat kehittyvät näkymättöminä, kuten vaikkapa kakkostyypin diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet tai tuki- ja liikuntaelinten vaivat.

Keskustelusta on kokonaan unohtunut ehkäisevä terveydenhuolto. Juuri se on toimiala, joka niveltyy saumattomasti sosiaalityöhön. Köyhyys ja syrjäytyminen ovat vakavia terveysriskejä. Kun palvelujärjestelmän rakennetta aletaan pohtia, pitäisi sen perustaksi löytää toiminnallinen solu, jossa terveyden ylläpitämisen tuki ja sosiaaliturva yhdistyisivät perusterveydenhuoltoon.

Tämän näkökulman puuttuminen on johtanut käsitykseen, jossa elämäntavan ja terveyden ongelmiin joutunut ihminen on kuin irtokarkkihyllyn äärellä seisova asiakas, joka valitsee vapaasti, minkä karkin ottaa pussiin. Mikään ei voisi olla harhaisempi lähtökohta terveydenhuollon toteuttamistapaan. Terveyden, sen riskien ja menettämisen ilmiöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyviä. Palvelu- ja asiakkuuskonsepti pitäisi kokonaan poistaa sote-keskustelusta, sillä se on tehoton ja kallis keino hallita näitä ilmiöitä.

Sen suosio nykypäivänä nojautuu siihen, että kapitalistisessa taloudessa terveyden ylläpitämisestä ja sairauden hoidosta on tullut tuottava liiketoiminnan ala. Sipilän hallituksen suuri visio oli markkinamallin tuominen koko terveydenhuoltojärjestelmän perustaksi. Sen vuoksi sosiaalitoimen integraatio unohtui jo alkutaipaleella. Sosiaaliturvan ja syrjäytymisen ehkäisyn tuotteistaminen ja palvelumyynti kilpistyvät asiakkuuden hallintaongelmiin eikä sieltä ole odotettavissa saman luokan tuottoja kuin terveyssektorilta.

Oletus, että terveyden- ja sairaanhoitoa voi toteuttaa palvelumalleilla on tuottanut joukon apukäsitteitä, kuten asiakkaan palvelupolku, saumaton palveluketju tai Sitran visioima palvelupaketti. Ideaalimallissa apua tarvitseva hakeutuu portinvartijapalveluun, joka kaatuneessa monituottajamallissa oli perustason sote-keskus. Siellä arvioidaan asiakkaan palvelutarve ja laaditaan hänen kanssaan asiakassuunnitelma. Lainaan Satu Karppasen kolumnia, joka julkaistiin 5.7.2018 sosiaali- ja terveysministeriön sivustolla:

Sosiaali- ja terveydenhuollon prosessi käynnistyy palvelutarpeiden arvioimisesta yhdessä asiakkaan kanssa. Palvelutarpeiden selvittämisen jälkeen suunnitellaan, millaisilla palveluilla tarpeisiin aiotaan vastata.

Tähän asti asiakkaalle on laadittu useita erillisiä palvelu-, hoito-, kuntoutus- ja muita vastaavia suunnitelmia asiakkaan tarvitsemista palveluista riippuen. Nyt ehdotetun yhteisen asiakassuunnitelman tavoitteena on, että asiakas saa monipuolisen, itselleen parhaiten sopivan palvelukokonaisuuden useiden rinnakkaisten ja erillisten palvelujen sijaan.

Ajatus kokonaisvaltaisesta asiakassuunnitelmasta on toki parempi kuin jokaisen palveluyksikön sisällä laadittavat hoito- ym. suunnitelmat. Lainaus näyttää kuitenkin sen perustavan ajatteluvirheen, että ”prosessi” käynnistyy vasta sote-keskuksessa, jonka asiakas on puoleksi vuodeksi itselleen valinnut. Jos asiakassuunnitelmasta puhutaan, se olisi pitänyt tehdä jo kauan ennen kuin avun tarve näyttäytyy sote-keskuksen hoitajan tai lääkärin vastaanottohuoneessa.

Ja sitten tämä ”palvelukokonaisuus”. Monituottajamallissa se tarkoittaa ”palvelutuotteiden” ketjua, jonka odotetaan vastaavan arvioituun ”palvelutarpeeseen”. Todellisuus ei vain taivu tähän ideaalikonseptiin. Jokaisella ”palveluyksiköllä” on sisäänottokriteeristö, jonka mukaan se valikoi asiakkaat tai ohjaa heidät muualle. Sote-keskuksen asiakassuunnitelma ei voi ylittää näitä kriteereitä, joita terveydenhuollon säännökset ja lupakäytännöt edellyttävät jokaiselta palvelutuottajalta. Lähete- ja lähetteiden arviointikäytännöt eivät monituottajamallissa suinkaan poistu. Päinvastoin. On oletettavaa, että tuotteistetut palvelut eriytyvät ja erikoistuvat, jotta tuottajayksiköiden pitkälle viritetyt palveluprosessit ovat taloudellisesti kannattava.

Vanhuspalvelujen räikeät epäkohdat eivät ole vain osoitusta palveluyritysten ahneudesta, vaan siitä, että tehostetun palveluasumisen yksiköiden asiakaskunta on liian heterogeenista. Ei ole olemassa keskiarvoista asiakasta, jonka mukaan yksikön käytännöt voisi mallintaa. Hoivabisnes joutunee miettimään eriyttävää asiakkuudenhallintaa, jossa palveluhinnoittelu porrastetaan yksilöllisen hoivan tarpeen mukaan. Tuotteistetulla huolenpidolla on väistämätön taipumus johtaa palvelukentän eriytymiseen ja samalla ”palvelukokonaisuuden” pirstoutumiseen.

Hoivapalvelujen kriisiytyminen on valaiseva esimerkki, millaisiin vaikeuksiin tuotteistetut palvelut törmäävät, kun niiden keinoin yritetään vastata asiakkaiden käytännössä rajattomaan variaatioon. Algoritmisten palveluprosessien idea on tuotu terveydenhuoltoon tavarantuotannon piiristä. Tasalaatuinen tuottaminen onnistuu silloin kun tuotetaan autoja tai elintarvikkeita, mutta kun pitäisi auttaa ihmistä, jolla on yksilöllisesti kehittynyt vaiva ja vielä yksilöllinen tapa suhtautua vaivaansa, algoritmista prosessia on mahdoton mallintaa.