Edellisestä postistani voi saada vaikutelman, että suhtaudun
Käypä hoito -suosituksiin kriittisesti. Se on yksipuolinen päätelmä.
Diagnoosikohtaiset, tutkimusnäyttöön nojautuvat suositukset ovat hyviä
kliinistä päätöksentekoa tukevia työvälineitä, kun niitä sovelletaan
käyttötarkoituksensa mukaisesti.
Käytän esimerkkinä diabeteksen
hoitosuositusta, joka on päivitetty kuluvan vuoden helmikuussa. Suositus
sisältää katsauksen diabeteksen tautikirjoon ja diagnostiikkaan sekä erilliset
suositukset insuliininpuutosdiabeteksen ja 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Hoidon
tavoitteena on insuliininpuutosdiabeteksessa hyvä hoitotasapaino, jonka
saavuttamista seurataan kolmen indikaattorin avulla: glukoositasapaino (HbA1c-pitoisuus
< 7%), kolesteroliarvot (LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5) ja verenpaine (alle 140/80). Suosituksen
mukaan seuranta tulisi toteuttaa 1-2 kertaa vuodessa.
Insuliinihoito on välttämätön, mutta hyvän hoitotasapainon
saavuttamisessa omahoito on oleellista. Siihen sisältyvät verensokerin
päivittäinen mittaaminen ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen riittävän
liikunnan, levon ja hyvän ruokavalion avulla. Diabeteksen hoitoprosessi on
yksilöllinen. Terveyspalvelujen tehtävänä on tukea ja luoda edellytyksiä sen
toteutumiselle.
Se ei ole helppoa. Pohjois-Karjalassa seurattiin 1-tyypin
diabeteksen hoidon tuloksellisuutta vuosina 2013-14 käyttämällä indikaattorina
glukoositasapainoa. Aineistossa oli 1053 yli 20-vuotiasta potilasta. Heistä
vain 18 % saavutti 7% HbA1c-tavoitearvon. Puolella seuratuista arvo oli 8% tai
enemmän.
Käypä hoito-suositus sisältää selkeän kuvauksen
diabeteshoidon tavoitteista ja hyvästä hoitokäytännöstä. Se on esimerkillinen
suositus siinä mielessä, että se sisältää hoidon potilaskohtaisen
tuloksellisuuden indikaattorit. Hoidon seurantatieto osoittaa niiden valossa,
kuinka kaukana todellisuus on ihanteesta. Jotakin on vialla, jos vajaa viidennes hoidetuista potilaista saavuttaa hoitosuosituksen näkökulmasta tavoiteltavan tuloksen.
Yksilön tavat suhtautua itseensä ja sairauteensa voivat
muodostaa ison esteen hoidon onnistumiselle. Pitkäjänteinen ja johdonmukainen
huolenpito itsestä voi tuntua kahlitsevalta, ikävältä ja epäoikeudenmukaiselta.
Taudin alituinen tapa muistuttaa olemassaolostaan voi tuottaa kokemuksen
ulkopuolisuudesta tilanteissa, joissa muilla ei näytä olevan mitään
rajoitteita. Sairaus voi herättää kapinallisia haluja. Tietoisuus, että se on
elinikäinen seuralainen, voi masentaa. Siltä voi yrittää suojautua
välinpitämättömyyden avulla.
Tämä ihmisen suhtautumistapojen kirjo synnyttää diagnoosin
sisälle rajattoman vaihtelun. Sitä on mahdotonta hallita Käypä hoito
-suositusten avulla, jotka voivat kuvata vain tutkimusnäyttöön nojautuvan
ideaalisen hoidon edellytyksiä. Työvälineillä on aina käyttöalueensa, jonka
puitteissa ne tekevät sen, mitä pitää.
Normatiiviset mallit ovat kliinisen päätöksenteon välineitä
ja voivat myös antaa kriteerit hoidon tuloksellisuudelle suosituksessa
määriteltyjen tavoitearvojen avulla. ”Taudinkantajien” elämänolot ja
yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa synnyttävät kuitenkin diagnoosin sisälle vaihtelua,
jonka hallitsemiseen tarvitaan suositusten ohella muita työvälineitä, kuten
potilaan toimijuuden edellytysten ja esteiden tunnistamisen ja arvioinnin
menetelmiä ja elämäntapaohjausta.
Diagnoosien sisäinen vaihtelu synnyttää jännitteen
ideaalisen hoitomallin ja käytännön hoitoprosessien välille. Tätä ei
vallitsevassa terveyspalvelukulttuurissa oteta huomioon. Käypä hoito -suosituksista
on tullut palveluprosessien suunnittelua ja tuotteistusta ohjaavia alustoja.
Uudessa tehtävässään ne ovat ylittäneet kohdallisen käyttöalueensa.
Tarpeenmukaisen ja olosuhteisiin mukautuvan hoidon korvautuminen
standardoiduilla palvelupaketeilla ja -prosesseilla tulee kasvattamaan terveydenhuollon
kustannuksia parantamatta hoidon laatua.
