Palvelukonseptin harhaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa

Soteuudistus on rauennut, ja hyvä niin. Ennen kuin uusi hallitus alkaa työstää perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon järjestämis- ja tuottamismalleja, pitäisi keskustelua ryhtyä käymään toimivasta ja taloudellisesta terveyden edistämisen, sairauksien hoidon ja kuntoutuksen toteuttamistavasta. Tähänastista poliittista keskustelua on hallinnut pelkästään kysymys, kuinka nopeasti apua tarvitseva ihminen pääsee palveluihin. Valinnanvapauskeskustelussa se on typistynyt kysymykseksi, kuinka nopeasti hän pääsee lääkärin vastaanotolle.

Terveys ja sen ongelmat ovat kuitenkin kehitysilmiöitä. On tapahtunut monenlaista, ennen kuin päädytään varaamaan aikaa lääkäriin. Tapaturmia ja äkillisiä infektioita lukuun ottamatta terveysongelmat kehittyvät näkymättöminä, kuten vaikkapa kakkostyypin diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet tai tuki- ja liikuntaelinten vaivat.

Keskustelusta on kokonaan unohtunut ehkäisevä terveydenhuolto. Juuri se on toimiala, joka niveltyy saumattomasti sosiaalityöhön. Köyhyys ja syrjäytyminen ovat vakavia terveysriskejä. Kun palvelujärjestelmän rakennetta aletaan pohtia, pitäisi sen perustaksi löytää toiminnallinen solu, jossa terveyden ylläpitämisen tuki ja sosiaaliturva yhdistyisivät perusterveydenhuoltoon.

Tämän näkökulman puuttuminen on johtanut käsitykseen, jossa elämäntavan ja terveyden ongelmiin joutunut ihminen on kuin irtokarkkihyllyn äärellä seisova asiakas, joka valitsee vapaasti, minkä karkin ottaa pussiin. Mikään ei voisi olla harhaisempi lähtökohta terveydenhuollon toteuttamistapaan. Terveyden, sen riskien ja menettämisen ilmiöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyviä. Palvelu- ja asiakkuuskonsepti pitäisi kokonaan poistaa sote-keskustelusta, sillä se on tehoton ja kallis keino hallita näitä ilmiöitä.

Sen suosio nykypäivänä nojautuu siihen, että kapitalistisessa taloudessa terveyden ylläpitämisestä ja sairauden hoidosta on tullut tuottava liiketoiminnan ala. Sipilän hallituksen suuri visio oli markkinamallin tuominen koko terveydenhuoltojärjestelmän perustaksi. Sen vuoksi sosiaalitoimen integraatio unohtui jo alkutaipaleella. Sosiaaliturvan ja syrjäytymisen ehkäisyn tuotteistaminen ja palvelumyynti kilpistyvät asiakkuuden hallintaongelmiin eikä sieltä ole odotettavissa saman luokan tuottoja kuin terveyssektorilta.

Oletus, että terveyden- ja sairaanhoitoa voi toteuttaa palvelumalleilla on tuottanut joukon apukäsitteitä, kuten asiakkaan palvelupolku, saumaton palveluketju tai Sitran visioima palvelupaketti. Ideaalimallissa apua tarvitseva hakeutuu portinvartijapalveluun, joka kaatuneessa monituottajamallissa oli perustason sote-keskus. Siellä arvioidaan asiakkaan palvelutarve ja laaditaan hänen kanssaan asiakassuunnitelma. Lainaan Satu Karppasen kolumnia, joka julkaistiin 5.7.2018 sosiaali- ja terveysministeriön sivustolla:

Sosiaali- ja terveydenhuollon prosessi käynnistyy palvelutarpeiden arvioimisesta yhdessä asiakkaan kanssa. Palvelutarpeiden selvittämisen jälkeen suunnitellaan, millaisilla palveluilla tarpeisiin aiotaan vastata.

Tähän asti asiakkaalle on laadittu useita erillisiä palvelu-, hoito-, kuntoutus- ja muita vastaavia suunnitelmia asiakkaan tarvitsemista palveluista riippuen. Nyt ehdotetun yhteisen asiakassuunnitelman tavoitteena on, että asiakas saa monipuolisen, itselleen parhaiten sopivan palvelukokonaisuuden useiden rinnakkaisten ja erillisten palvelujen sijaan.

Ajatus kokonaisvaltaisesta asiakassuunnitelmasta on toki parempi kuin jokaisen palveluyksikön sisällä laadittavat hoito- ym. suunnitelmat. Lainaus näyttää kuitenkin sen perustavan ajatteluvirheen, että ”prosessi” käynnistyy vasta sote-keskuksessa, jonka asiakas on puoleksi vuodeksi itselleen valinnut. Jos asiakassuunnitelmasta puhutaan, se olisi pitänyt tehdä jo kauan ennen kuin avun tarve näyttäytyy sote-keskuksen hoitajan tai lääkärin vastaanottohuoneessa.

Ja sitten tämä ”palvelukokonaisuus”. Monituottajamallissa se tarkoittaa ”palvelutuotteiden” ketjua, jonka odotetaan vastaavan arvioituun ”palvelutarpeeseen”. Todellisuus ei vain taivu tähän ideaalikonseptiin. Jokaisella ”palveluyksiköllä” on sisäänottokriteeristö, jonka mukaan se valikoi asiakkaat tai ohjaa heidät muualle. Sote-keskuksen asiakassuunnitelma ei voi ylittää näitä kriteereitä, joita terveydenhuollon säännökset ja lupakäytännöt edellyttävät jokaiselta palvelutuottajalta. Lähete- ja lähetteiden arviointikäytännöt eivät monituottajamallissa suinkaan poistu. Päinvastoin. On oletettavaa, että tuotteistetut palvelut eriytyvät ja erikoistuvat, jotta tuottajayksiköiden pitkälle viritetyt palveluprosessit ovat taloudellisesti kannattava.

Vanhuspalvelujen räikeät epäkohdat eivät ole vain osoitusta palveluyritysten ahneudesta, vaan siitä, että tehostetun palveluasumisen yksiköiden asiakaskunta on liian heterogeenista. Ei ole olemassa keskiarvoista asiakasta, jonka mukaan yksikön käytännöt voisi mallintaa. Hoivabisnes joutunee miettimään eriyttävää asiakkuudenhallintaa, jossa palveluhinnoittelu porrastetaan yksilöllisen hoivan tarpeen mukaan. Tuotteistetulla huolenpidolla on väistämätön taipumus johtaa palvelukentän eriytymiseen ja samalla ”palvelukokonaisuuden” pirstoutumiseen.

Hoivapalvelujen kriisiytyminen on valaiseva esimerkki, millaisiin vaikeuksiin tuotteistetut palvelut törmäävät, kun niiden keinoin yritetään vastata asiakkaiden käytännössä rajattomaan variaatioon. Algoritmisten palveluprosessien idea on tuotu terveydenhuoltoon tavarantuotannon piiristä. Tasalaatuinen tuottaminen onnistuu silloin kun tuotetaan autoja tai elintarvikkeita, mutta kun pitäisi auttaa ihmistä, jolla on yksilöllisesti kehittynyt vaiva ja vielä yksilöllinen tapa suhtautua vaivaansa, algoritmista prosessia on mahdoton mallintaa.   

Monitilakonsepti tuhoaa asiakastyön edellytyksiä

Helsingin Sanomien mielipidepalstalla julkaistiin tänään huolestuneen lääkärin näkemys Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksen mielenterveyspalvelujen tilasta. Keskuksen avaamisen jälkeen (5.2.2018) kymmenen erikoislääkäriä on joko irtisanoutunut tai jäänyt virkavapaalle. On syntynyt hankala noidankehä, kun avoimiin toimiin ei hakeuduta liiallisen työmäärän pelossa. Potilaiden ja henkilökunnan tyytymättömyys kasvaa jatkuvasti.

Yhtenä syynä tilanteen kehittymiseen kirjoittaja pitää mielenterveystyön näkökulmasta sopimattomia tilajärjestelyjä:

”Vastaanottohuoneissa ei ole näkymää ulos, ja huoneisiin saadut sisustustaulut auttavat vain vähän. Vastaanoton ulkopuolella tehtävä työ tapahtuu avokonttorissa, jossa monen on vaikea keskittyä muun muassa kirjaukseen ja lausuntojen laatimiseen. Tekniikka on modernia, mutta toimintahäiriöitä on usein."

Suomi on, kuten usein kuulee sanottavan, yhden asian maa. Kun it-alan kehitys synnytti verkottumista ja tiimityötä palvelevan monitilatoimiston konseptin, se on 2010-luvulla omaksuttu tilasuunnittelun perustaksi alalla kuin alalla. Monitilatoimistoissa työntekijöillä ei yleensä ole omaa työhuonetta. Asiakastyötä varten on erikseen varattavia hiljaisia tiloja. Muut työtehtävät hoidetaan avokonttorin työpisteellä, puhelinkopeissa sekä ryhmä- ja neuvottelutiloissa. Konseptia on markkinoitu myös taloudellisin perustein: kaikki tilat ovat jatkuvasti maksimaalisesti käytössä.

Asiakaslähtöisyyden näkökulmasta tehokkuus on näennäistä. Jatkuvuus on psyykkisten häiriöiden hoidon perusta. Se koskee sekä alkaneen hoitosuhteen jatkuvuutta että ajan ja paikan säännönmukaisuutta. Terapiakirjallisuudessa puhutaan ”settingistä”. Samana pysyvä ajankohta virittää asiakkaan työskentelyä ja lujittaa hänen levollisuuttaan. Tapaamistilan vaikutus on samansuuntainen. Vastaanottotila ja sen yksilöllinen sisustus synnyttävät asiakkaassa vähitellen persoonallisen merkitysverkoston, jota voi hyödyntää terapeuttisen työn välineenä.

Konsultointityöni yhteydessä olen havainnut, kuinka monitilakonsepti tuhoaa näitä edellytyksiä. Asiakashuoneissa ei voi (saa) olla mitään persoonallista, sillä niitä pitää kenen tahansa voida käyttää. Asiakas joutuu ikään kuin lapsen asemaan, kun hoitajan on haettava hänet odotustilasta ja kuljetettava milloin mihinkin tilaan. Tilavarausjärjestelmissä on ajoittain häiriöitä, ja päällekkäisvarauksia sattuu silloin tällöin. Käytävillä kuljeskelu vähentää tapaamisaikaa ja viettelee työskentelyn näkökulmasta toisarvoiseen vuoropuheluun.

Järjestely tuhoaa myös hoitohenkilökunnan edellytyksiä valmistautua tapaamisiin ja rauhoittua niiden tunnepitoisista sisällöistä tapaamisen jälkeen. Henkilökohtaisella työhuoneella on terapeuttisen työn tekijälle mitä olennaisin merkitys niin kuin on hänen asiakkaalleen.

Mielipidekirjoituksen huolestuttavin toteamus on tässä:

"Tilanteeseen liittyvää huolta on tuotu päättäjien tietoon jo ennen Kalasatamaan siirtymistä ja koko kuluneen vuoden ajan. Viesti on kuitenkin kaikunut kuuroille korville.
Kalasataman jälkeen avattiin myös Vuosaareen vastaava keskus, jossa henkilökunta on saanut osakseen samanlaista tiloihin liittyvää kuormitusta. Kaikesta huolimatta nyt myös keskustaan suunnitellaan samanlaista terveyden ja hyvinvoinnin keskusta."

Maamme hallintotapa sisältää edelleen Suomen suuriruhtinaskunnan ajan perinnettä, jossa alhaalta ylöspäin tulevaa palautetta ei kuunnella eikä huomioida. Työskentelin 1970-luvulla lääkintöhallituksen psykologina. Silloinen sairaalaosaston päällikkö totesi, että Suomessa vallitsee saksalainen aikakäsitys ja tsaristinen hallintokulttuuri, mikä on aika sietämätön yhdistelmä. Julkishallinnon johtamiskkäytännöt eivät ole neljässäkymmenessä vuodessa juuri tuosta parantuneet.

Tekoälyä rajatarkastuksiin

HelsinginSanomat uutisoi 3.11., että EU aikoo kokeilla laittomasti alueelleen pyrkivien ihmisten rajatarkastuksissa mikroilmeiden tunnistamista valheenpaljastusmenetelmänä. Hanke on todella huolestuttava. Uutisartikkelissa sen kyseenalaisuus on perusteltu hyvin, ja tarkemmat perusteet löytyvät Antti Tiaisenartikkelista lehden helmikuun 22. päivän numerossa. Mikroilmeiden tunnistaminen nojautuu Paul Ekmanin 1970-luvulla kehitettyyn kasvonilmeiden mallinnukseen, jota myös sovelletaan Haaga-Helian hankkimassa myyntilaboratoriossa.

Mallin perustana oleva oletus perustunteiden ja kasvonilmeiden yleispätevästä yhteydestä edustaa 2300 vuotta vanhaa aristoteelista tiedekäsitystä. Sen mukaan olion olemus on tunnistettavissa sen määreiden mukaan. Viisikymmentä vuotta sitten tunteita pyrittiin luokittelemaan erilaisin perustein, ja Ekmanin tutkimukset ovat osa tätä perinnettä. Tunneluokitukset ovat kuitenkin osoittautuneet ongelmallisiksi. Luokitteluun uskovat tutkijat ovat kovin eri mieltä siitä, mitä tunnenimikkeitä pitäisi sisällyttää emootioiden taksonomioihin.Ekman ja Friesen (1972) nimesivät 6 perustunnetta. Richardja Bernice Lazaruksen luokitteluun (1997) sisältyy 15, ja Alan Cowenin ja Darcher Keltnerin 2017 julkaistussa tutkimuksessa tunneluokkia on 27.

Psyykkisten toimintojen luokittelut sisältävät samankaltaisen kehityskaaren. Klassinen älykkyystutkimus oletti 1900-luvun alussa, että kyseessä on yksi ominaisuus. Tilastollisten menetelmien kehitys synnytti 1930-luvulla faktorimalleja – ensin kahden faktorin mallin, vähän myöhemmin kuuden, ja kun tultiin 50-luvulle Guilfordin luokitukseen sisältyi kolmen ulottuvuuden mukaisesti ryhmiteltynä 120 kykyfaktoria.

Mary Ainsworthin luokittelu John Bowlbyn kiintymyssuhdeteorian kuvaamista ilmiöistä sisälsi aluksi turvallisen, turvattoman ja välttelevän kiintymystyypin. Myöhemmin hän lisäsi jäsentymättömyysluokan (disorganized). PatriciaCrittendenin dynaamisen kiintymystyylin luokitukseen sisältyy 12 kiintymyskäyttäytymisen strategiaa.

2000-luvun neurotieteellinen tutkimus on kyseenalaistanut luokittelevan ja yksittäisiin käyttäytymispiirteisiin perustuvan psyykkisten toimintojen kuvausperinteen. Tunnekokemusten aivokuvantaminen osoittaa, että tunteet ovat kohdesidonnaisia ja verkottuneita ilmiöitä. Ne ilmentävät ihmisen suhdetta kohteeseen, johon hän muodostaa toiminnallaan yhteyden. 

Yksittäisenkin toiminnon neuroverkot aktivoivat useita aivoalueita. Verkostoa voidaan mallintaa koneoppimista soveltamalla, mutta malli rajoittuu vain yksittäisen toimintaan.

Luke Chang tutkimusryhmineen panivat 121 koehenkilöä katsomaan vastenmielistä kuvaa. Toiminnallisen magneettikuvauksen tuottaman tuottamaa tietomassaa mallinnettiin koneoppimisen avulla. Tuotettu malli ennusti epämiellyttävän tunteen intensiteetin 93 % todennäköisyydellä ja erotteli sen kipuaistimuksen neuraalisesta projektiosta 92 % todennäköisyydellä. Epämieluisuuden kokemus verkottui 9 aivoalueelle. Vastenmielisen kuvan katsominen on varsin rajoittunut toiminta, mutta emotionaalisen kokemuksen laaja verkottuneisuus kertoo, että tunneprosessit eivät ole selvärajaisia psyykkisiä tiloja.

Kun Ekman ja Friesen esittelivät eri maissa kasvokuva-aineistoja, he olivat etukäteen nimenneet 6 perustunnetta, joita he sitten pyysivät koehenkilönsä tunnistamaan. Heidän löytämänsä yhteydet kasvonilmeiden ja tunnenimitysten välillä kuvaavat siten tutkimusasetelmalla etukäteen rajattua ilmeiden tunnistamista arkikielen tunnesanojen avulla. Asetelmaan sisältyi invarianssi, josta voidaan rakentaa koneoppimista säätelevä algoritmi. Affectivan myyntilaboratorio osoittaa, että konekin voidaan opettaa näin yksinkertaisen tunnistamistehtävän toteuttamiseen.

Koneoppimisen suurin vaara on se, että sitä sovelletaan harkitsemattomasti. Mikroilmeiden luokittelu on Antti Tiaisen artikkelin perusteella hyvin alkeellista ja edellyttää tiukkaa koejärjestelyä. EU:n kokeiluhanke, johon myönnettiin 4,5 miljoonaa euroa, on pelottava esimerkki tarttumisesta tekoälyhypen katteettomiin lupauksiin.