Sanomalehti Karjalaisessa oli 27.3. sairaanhoitaja Anne Piipposen mielipidekirjoitus tehostetun avohoidon tilasta maakunnan psykiatrisissa palveluissa. On kiitettävää, että Piipponen kirjoittaa omalla nimellään. Lainaan kirjoituksesta alkuosan, joka kuvaa tilannetta hänen näkökulmastaan tehostetun avohoidon työntekijänä. 

Hoitajatilanteesta mielenterveyspalveluissa oli tehty valtuustoaloite. Aloitteen mukaan psykiatrisen sairaalan ja avohoidon tilanne on huonontunut yt-neuvottelujen seurauksena. Vastauksessaan Siun soten yhtymähallitus toteaa, että resurssisuunnittelu on ollut tarkoituksenmukaista kansalliseen ja kansainväliseen tasoon verrattuna.

Omassa yksikössäni, aikuispsykiatrian tehostetussa avohoidossa, ei hoitajamitoitus ole ollut riittävää. Me tutkimme ja hoidamme psyykkisesti oireilevia potilaita. Pyrimme omalta osaltamme ennaltaehkäisemään vakavampien ongelmien syntymistä.

Tehoavo tapaa potilaita ja heidän läheisiään etä- ja lähikontaktein sekä kotikäynneillä koko Pohjois-Karjalassa. Potilaita voimme tavata vain määrämittaisen ajan, että myös nopea arvioon ja hoitoon pääsy turvataan. Tehtäväkenttäämme kuuluu myös kriisityön koordinointi koko Pohjois-Karjalassa viikon jokaisena päivänä.

Resurssien vähentämisen seurauksena meillä viikonloppuisin päivystää vain yksi sairaanhoitaja vuorossaan. Hänelle kuuluvat koko sairaalan ja päivystyksen konsultaatiopyynnöt, vastaaminen viranomaisten yhteydenottoihin ja potilasliikenteen organisoiminen psykiatrisen sairaalan osastoille sekä vastaaminen potilailta ja läheisiltä tuleviin puheluihin. On päivystysvuoroja, joissa näitä viimeksi mainittuja puheluja jää vastaamatta useita kymmeniä.

Siun Soten toimialajohtajan vastine valtuustoaloitteeseen, joka on päivätty 18.1.2021,  on mielenkiintoista luettavaa. Se löytyy tästä linkistä. 

Vastineen aluksi kuvataan mielenterveyden ongelmien esiintyvyyttä maakunnassa. Tahdosta riippumatonta hoitoa saaneiden potilaiden määrä oli väestömäärään suhteuttaen maan korkein, ja psykoosin vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen suhteellinen lukumäärä oli maan korkein vuonna 2019. Sairaalahoidossa pakkotoimia käytettiin jonkin verran enemmän kuin maassa keskimäärin. 

Erikoissairaanhoidon psykiatrisia käyntejä oli vuonna 2019 kuitenkin vaan noin puolet maan keskitasosta. Avohoitokäyntien määrä tuhatta yli 18-vuotiasta kohden Suomessa keskimäärin 369,8 käyntiä, kun Pohjois-Karjalassa tehtiin 198,5 käyntiä. THL:n raportin mukaan tämä herättää kysymyksen onko palveluja tarjolla riittävästi.

Vastineen loppuosuus sisältää kuvauksen hoitajamitoituksen perusteista ja käytännöistä. Lainaan tähän perustelujen johdantokappaleen:

Psykiatrian klinikassa on osana Siun Soten koko erikoissairaanhoidon toiminnanohjausta käytössä hoitohenkilöstömitoitus ja sen pohjalta toimintalähtöinen työvuorosuunnittelu. Toimintalähtöinen työvuorosuunnittelu mahdollistaa potilasturvallisuuden kannalta sen, että lähtökohtaisesti resurssitarpeisiin on oikea-aikaisesti käytettävissä potilaiden hoidon kannalta riittävä ja tarkoituksenmukainen hoitajamitoitus sekä hoitajamäärän että heidän osaamisensa puolesta. Kyseinen mitoitus perustuu tutkimustietoon, ja mitoitusarvio uusitaan, kun olosuhteissa tapahtuu oleellisia muutoksia kuten esimerkiksi hoitojärjestelmän rakenteissa tai käynti/hoitopäivissä.  

Mitoituslaskenta huomioi hoitohenkilöstön käytettävissä olevan työajan suhteessa potilaskäynteihin, hoitoaikaan ja potilaiden hoitoisuuteen palvelujärjestelmätasolla.

Näillä laskentaperusteilla hoitajien määrä on vastineen mukaan kohdallinen. Vastine jättää huomiotta THL:n arvion, että maakunnan mielenterveysongelmien yleisyyden ja vaikea-asteisuuden näkökulmasta psykiatristen palvelujen volyymi on riittämätön. Piipposen kuvaus tehoavon viikonloppupäivystyksestä kuvaa palvelutarpeen suhdetta käytössä olevaan resurssiin.

Vastineessa tosiaan sanotaan "Tuoreimmassa mitoitusarviossa on laskettu, että psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on potilasta kohden vähintään riittävä taso hoitohenkilöstöä sekä kansallisesti että kansainvälisesti." Sairaanhoitopiirien mitoitusvertailut perustuvat samanlaiseen laskentakaavaan, jossa henkilöstöresurssi suhteutetaan käyntimääriin ja hoitoaikoihin, siis siihen volyymiin, jonka palvelun tuottajalla on tarjottavanaan. 

Tällaiset tilastolaskelmat tuottavat itsestäänselvyyksiä. On todennäköistä, ettei kukaan kuntainliiton valtuustossa huomaa kysyä, mikä on tarjonnan suhde kysyntään, kun mitoitustilastot osoittavat kuukausittaisen kuormituksen olevan laskennallisen mitoituksen mukainen.

Tehoavon tilanne kertoo maakunnan mielenterveyspalvelujen riittämättömyydestä. Piipponen päättää kirjoituksensa juuri tähän olennaiseen seikkaan:

Mielenterveyspotilas ei ole ”joku muu”, joka ei kuulu sinun tai minun elämään. Hän voi olla puolisosi, joka on kuin huomaamattaan jäänyt koukkuun rahapeleihin. Hän voi olla siskosi, joka eron ja muun kuormituksen myötä uupuu ja menettää toimintakykynsä. Hän voi olla aiemmin hyvin menestynyt naapurin nuori, joka uudessa opiskelupaikassaan ei saakaan otetta elämästään ja eristäytyy, masentuu. Hän voi olla myös pomosi, joka kuormittuessaan menettää yöunensa, ruokahalunsa ja elämänilonsa. 

Tätä työtä ei voi tehdä kuin liukuhihnalla. Kalenteri ei voi olla kaiken aikaa täynnä. Mielenterveystyön turvaaminen ja hyvä hoito vaativat osaavaa ja hyvin perehtynyttä henkilökuntaa. On nähtävä tilastojen takainen todellinen tilanne.  

 

 Kuvaus on karua luettavaa. Minua ihmetyttää kuntayhtymän johdon vastaus valtuustoaloitteeseen. Ei vetoaminen kansalliseen ja kansainväliseen mitoituksen tasoon ole mikään argumentti. Toimintaolosuhteet vaihtelevat alueellisesti. Pohjois-Karjala on Pohjois-Savon jälkeen kakkossijalla vaikeiden mielenterveysongelmien esiintyvyydesssä .

    

 

 

R.I.P monitilakonsepti

 Runsaat kaksi vuotta sitten kirjoitin blogitekstin terveyspalvelujen vimmaisesta pyrkimyksestä monitilakonseptiin. Helsingin SanomienVisio-liitteen nettisivulla on 17.3. julkaistu katsaus, joka on otsikoitu "R.I.P. toimisto". 

Julkinen sektori ottaa säännöllisesti mallia bisnismaailman ratkaisuista muutaman vuoden viiveellä. Niinpä 2010-luvulla Toyotan autotehtaiden tuotantomalli on Lean-konsulttien voimin virtaviivaistanut hoidon "tuotantoprosesseja", mikä psykiatrisissa avopalveluissa näkyi hoitojaksojen mitoituksessa 20 käyntiin ongelmasta riippumatta. 

Monitilakonsepti yleistyi vuosikymmenen puolivälin tienoilla. Ja nyt Helsingin Sanomat ilmoittaa toimiston kuolemasta. Työelämätutkija Aku Varamäen kommentit ovat puhuttelevia:

Joitain vuosia sitten työelämämuotoilija Aku Varamäki vietti vuoden toimistonomadina. Hän näki erilaisia upeita tiloja. Lempipaikaksi muodostui kuitenkin julkisen puolen virasto. Se oli remontoitu 1980-luvulla, ja muovimatot ja Martelan kalusteet olivat jo nähneet parhaat päivänsä.

Varamäellä oli kuitenkin käytössään ihmeellinen ylellisyys: huone, jonka oven sai kiinni. Lisäksi toimistolla juotiin joka päivä yhdessä kahvit. Varamäki sai sekä yhteisöllisyyttä että täydellisen työrauhan.

”On nähty, mitä keskeyttämiset tekevät työteholle. Tilojen pitää jatkossa tukea keskeytymätöntä työskentelyä”, Varamäki sanoo.

Konventiot voisi Varamäen mielestä kyseenalaistaa kunnolla.

”Ylitehokkuus voi johtaa siihen, että resurssit ovat käytössä, mutta mikään ei virtaa. Tasatunnein ihmiset pyörivät haahuilemassa läppäriensä kanssa käytävillä ja etsivät kalenterista tietoa, mikä kokoushuone on vapaa. Toimistossa on tulevaisuudessa oltava myös löysää tilaa, koska niissä tapahtuvat luontevat kohtaamiset.”

Oli ilo lukea Varamäen kuvausta 1980-luvun virastosta, jossa työntekijä sai huoneensa oven suljettua. Siitä on minullakin kokemusta. Kulkuvalot turvasivat keskittymistä vaativissa töissä työrauhan ja asiakkaiden tapaamisissa yksityisyyden. Tilajärjestelyt eivät pakottaneet jatkuvaan ongelmaratkaisuun, jonka monitilakonsepti synnyttää.

Moderneissa terveydenhuollon monitilaratkaisuissa sekä asiakkaat että heitä hoitavat ammattilaiset haahuilevat etsimässä vapaata asiakastilaa, kun varausjärjestelmässä on päällekkäisiä varauksia. Ammattilaiset istuvat tiimihuoneessa kirjoittamassa Kanta-merkintöjä läppäreillään, ja asiakaspuheluja varten on juostava puhelintilaan. 

Etäyhteyksistä on koronaepidemian aikana tullut asiakastyön uusi normaali mielenterveyspalveluissa ja jossain määrin myös perusterveydenhuollossa. Toivokaamme, että terveys- ja mielenterveyskeskusten suunnittelijat ottavat mahdollisimman pikaisesti liike-elämän nykyiset tilaratkaisutrendit harkittavakseen. Viihtyisät, toimivat tilat, jotka takaavat työrauhan ja yksityisyyden, ovat tulevaisuuden terveyspalvelujen perusta. 

Sote-lakien toimeenpano määrää perusterveydenhuollon kohtalon

Kansanterveyslaki oli aikanaan hyvin edistyksellinen. Se korosti sairauksien ehkäisyä, avohoidon joustavia käytäntöjä ja moniammatillista osaamista. Lain toimeenpanoa johtivat lääkintöhallituksessa virkamiehet, joiden ammattikokemus oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Niinpä terveyskeskusten vastaanottokäytäntö hahmotettiin poliklinikkamallin mukaisesti, vaikka laki olisi sallinut toiminnallisesti joustavan ja maantieteellisesti hajautetun tavan toteuttaa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa.

Kansanterveyslain sallima vaihtoehto olisi voinut olla aluevastuulla toimiva omatiimi, jossa perhelääkäri ja terveydenhoitaja palvelisivat 300-400 kotitaloutta. He olisivat huolehtineet sekä sairauksien ehkäisystä että hoidosta ”vauvasta vaariin”.

Kenties kansanterveyslakia edeltänyt, pahasti aliresurssoitu kunnanlääkärijärjestelmä kaipasi tilalleen jotakin modernimmaksi koettua, ja sellaiseksi tarjoutui erikoissairaanhoidon avohoitokäytäntö. Poliklinikka kietoutui toimintojen suunnittelussa keskitettyyn toimipaikkaan, ja niin terveyskeskus miellettiin rakennukseksi toiminnallisen yksikön asemesta. Tällaista tulkintaa laki ei edellyttänyt

Valitun mallin seurauksena äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto ja vanhainkotien perusterveydenhuolto eriytyivät terveyskeskusten vastaanottokäytännöstä ja johtivat keinotekoisiin rajoihin yleislääkärien ja terveydenhoitajien keskinäisessä työnjaossa. Keskieurooppalaisen perhelääkärikäytännön sijaan saimme neuvolalääkärit, koululääkärit ja poliklinikkalääkärit, jotka jakoivat viikoittaisen työpanoksensa näiden erikoistuneiden yksiköiden kesken.

Uudistettu sote-lakipaketti on tulossa eduskuntakäsittelyyn joulukuussa. Lain toimeenpanon vaatima kehittämistyö on käynnistetty viime vuoden marraskuussa julkistetun ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelman avulla. Maakuntaliittojen ja sairaanhoitopiirien toiminnallisiin kehittämishankkeisiin myönnettiin kesäkuussa 70 miljoonan euron määräraha.

Toimeenpano näyttää jälleen sisältävän vaihtoehtoja, joista heinäkuussa käynnistyi kiinnostava keskustelu.

Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.7. todettiin, että uudistus antaisi vihdoin mahdollisuuden perhelääkärijärjestelmän toteuttamiseen: ”Yleislääkärin vastaanotto on koko terveydenhuoltojärjestelmän ydin. Jos se toimii hyvin, potilaat tulevat hoidetuiksi ja kustannusten kasvukin pysyy hallinnassa. Jatkuva hoitosuhde edistää myös sairauksien ennaltaehkäisyä. Kun lääkäri tuntee potilaansa ja mahdollisesti myös tämän perheenjäsenet, hoitosuhde paranee huomattavasti varsinkin silloin, kun hoidetaan kroonisia sairauksia.”

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylilääkäri, Jukka Kärkkäinen täsmensi pääkirjoituksen näkökulmaa mielipidekirjoituksessaan (HS 10.7.): ”Terveydenhuollon ytimessä ovat yleislääketieteen erikoislääkärit tai alalle erikoistuvat lääkärit työpareinaan omahoitajat. Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat myös sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti ja mielenterveyshoitaja. Lisäksi on huolehdittava suun terveydenhuollosta. Vakiintunut hoitosuhde parantaa hoitotuloksia erityisesti pitkäaikaissairailla ja moni­ongelmaisilla potilailla. Se myös luo hyvät edellytykset sairauksien ennaltaehkäisyyn.”

Toimintamallin tuloksellisuudesta on paljon kansainvälistä näyttöä. Myös KELA:n vuosina 1985-1993 toteuttaman omalääkärikokeilun tulokset olivat hyviä: ”Hoitoon pääsy ja hoitosuhteen jatkuvuus paranivat, potilaat olivat tyytyväisempiä palveluihinsa ja palvelujen käyttö lisääntyi varsinkin eniten hoitoa tarvitsevilla. Välittömät hoitokustannukset olivat samaa tasoa kuin muissa terveyskes­kuksissa. Kokonaiskustannukset mukaan lukien lähetteet ja sairaanhoitopäivät olivat selvästi alhaisemmat verrattuna tavallisiin terveyskeskuksiin.”

8.8. julkaistussa Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelman hankejohtajat Anu Niemi ja Anu Muuri tarjoavat perhelääkärikonseptista radikaalisti eroavan tiimimallin. Sen lähtökohtana on perusterveydenhuollon hahmottaminen palveluna: ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus onkin siis enemmän kuin fyysinen rakennus. Se on virtuaalinen palveluverkosto, jossa ihminen saa tarvitsemansa avun joustavasti ja nopeasti kaikkialla Suomessa.”

Mallin terminologia on modernia palvelutuotannon yleissanastoa, joka on kehittynyt kuluttajapalvelujen markkinoinnissa viime vuosituhannen lopulla. Sen ytimenä on ajatus tasalaatuisista palveluprosesseista, jotka soveltuvat kaikkeen asiakaspalvelua sisältävään toimintaan kohteesta riippumatta. Ajatus tiivistyy kirjoituksen lauseessa: ”Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin.” Kuluttajapalvelujen markkinoinnin logiikkaa noudattaen avuntarvitsijat pyritään segmentoimaan palvelutarpeen mukaan.

”Palveluketju” viittaa työnjaollisesti eriytyneisiin moduuleihin, joihin ihminen yhteydenottonsa jälkeen sijoitetaan. Jatkuvuutta ylläpitävän yhteistoiminnan sijaan tietojärjestelmä huolehtii ketjussa toisiaan seuraavien moduulien koordinaatiosta. ”Oikea reitti” voidaan ideaalitapauksessa määritellä algoritmina, jonka potilaan diagnoosi tai asiakkaan huoliluokitus käynnistää.

Tämä palvelukonsepti on kunnianhimoinen. Yleislääkärin, terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän omatiimi, jota tarpeen mukaan täydennetään suuhygienistillä ja psykologilla tai psykiatrisella sairaanhoitajalla, vaikuttaa sen rinnalla kovin vaatimattomalta ja vanhanaikaiselta.

Sosiaalisen hyvinvoinnin ja hyvien elämäntapojen ylläpitäminen, sairauksien ehkäisy ja hoitaminen edellyttävät kuitenkin siihen osallisten toimijoiden, siis alueella asuvan väestön ja heidän hyvinvoinnistaan huolehtivien ammattilaisten pitkäjänteistä yhteistoimintaa. ”Virtuaalinen palveluverkosto” ei vastaa tähän haasteeseen. Se ei tule korjaamaan perusterveydenhuollon nykyisiä ongelmia.