Sanomalehti Karjalaisessa oli 27.3. sairaanhoitaja Anne Piipposen mielipidekirjoitus tehostetun avohoidon tilasta maakunnan psykiatrisissa palveluissa. On kiitettävää, että Piipponen kirjoittaa omalla nimellään. Lainaan kirjoituksesta alkuosan, joka kuvaa tilannetta hänen näkökulmastaan tehostetun avohoidon työntekijänä. 

Hoitajatilanteesta mielenterveyspalveluissa oli tehty valtuustoaloite. Aloitteen mukaan psykiatrisen sairaalan ja avohoidon tilanne on huonontunut yt-neuvottelujen seurauksena. Vastauksessaan Siun soten yhtymähallitus toteaa, että resurssisuunnittelu on ollut tarkoituksenmukaista kansalliseen ja kansainväliseen tasoon verrattuna.

Omassa yksikössäni, aikuispsykiatrian tehostetussa avohoidossa, ei hoitajamitoitus ole ollut riittävää. Me tutkimme ja hoidamme psyykkisesti oireilevia potilaita. Pyrimme omalta osaltamme ennaltaehkäisemään vakavampien ongelmien syntymistä.

Tehoavo tapaa potilaita ja heidän läheisiään etä- ja lähikontaktein sekä kotikäynneillä koko Pohjois-Karjalassa. Potilaita voimme tavata vain määrämittaisen ajan, että myös nopea arvioon ja hoitoon pääsy turvataan. Tehtäväkenttäämme kuuluu myös kriisityön koordinointi koko Pohjois-Karjalassa viikon jokaisena päivänä.

Resurssien vähentämisen seurauksena meillä viikonloppuisin päivystää vain yksi sairaanhoitaja vuorossaan. Hänelle kuuluvat koko sairaalan ja päivystyksen konsultaatiopyynnöt, vastaaminen viranomaisten yhteydenottoihin ja potilasliikenteen organisoiminen psykiatrisen sairaalan osastoille sekä vastaaminen potilailta ja läheisiltä tuleviin puheluihin. On päivystysvuoroja, joissa näitä viimeksi mainittuja puheluja jää vastaamatta useita kymmeniä.

Siun Soten toimialajohtajan vastine valtuustoaloitteeseen, joka on päivätty 18.1.2021,  on mielenkiintoista luettavaa. Se löytyy tästä linkistä. 

Vastineen aluksi kuvataan mielenterveyden ongelmien esiintyvyyttä maakunnassa. Tahdosta riippumatonta hoitoa saaneiden potilaiden määrä oli väestömäärään suhteuttaen maan korkein, ja psykoosin vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen suhteellinen lukumäärä oli maan korkein vuonna 2019. Sairaalahoidossa pakkotoimia käytettiin jonkin verran enemmän kuin maassa keskimäärin. 

Erikoissairaanhoidon psykiatrisia käyntejä oli vuonna 2019 kuitenkin vaan noin puolet maan keskitasosta. Avohoitokäyntien määrä tuhatta yli 18-vuotiasta kohden Suomessa keskimäärin 369,8 käyntiä, kun Pohjois-Karjalassa tehtiin 198,5 käyntiä. THL:n raportin mukaan tämä herättää kysymyksen onko palveluja tarjolla riittävästi.

Vastineen loppuosuus sisältää kuvauksen hoitajamitoituksen perusteista ja käytännöistä. Lainaan tähän perustelujen johdantokappaleen:

Psykiatrian klinikassa on osana Siun Soten koko erikoissairaanhoidon toiminnanohjausta käytössä hoitohenkilöstömitoitus ja sen pohjalta toimintalähtöinen työvuorosuunnittelu. Toimintalähtöinen työvuorosuunnittelu mahdollistaa potilasturvallisuuden kannalta sen, että lähtökohtaisesti resurssitarpeisiin on oikea-aikaisesti käytettävissä potilaiden hoidon kannalta riittävä ja tarkoituksenmukainen hoitajamitoitus sekä hoitajamäärän että heidän osaamisensa puolesta. Kyseinen mitoitus perustuu tutkimustietoon, ja mitoitusarvio uusitaan, kun olosuhteissa tapahtuu oleellisia muutoksia kuten esimerkiksi hoitojärjestelmän rakenteissa tai käynti/hoitopäivissä.  

Mitoituslaskenta huomioi hoitohenkilöstön käytettävissä olevan työajan suhteessa potilaskäynteihin, hoitoaikaan ja potilaiden hoitoisuuteen palvelujärjestelmätasolla.

Näillä laskentaperusteilla hoitajien määrä on vastineen mukaan kohdallinen. Vastine jättää huomiotta THL:n arvion, että maakunnan mielenterveysongelmien yleisyyden ja vaikea-asteisuuden näkökulmasta psykiatristen palvelujen volyymi on riittämätön. Piipposen kuvaus tehoavon viikonloppupäivystyksestä kuvaa palvelutarpeen suhdetta käytössä olevaan resurssiin.

Vastineessa tosiaan sanotaan "Tuoreimmassa mitoitusarviossa on laskettu, että psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on potilasta kohden vähintään riittävä taso hoitohenkilöstöä sekä kansallisesti että kansainvälisesti." Sairaanhoitopiirien mitoitusvertailut perustuvat samanlaiseen laskentakaavaan, jossa henkilöstöresurssi suhteutetaan käyntimääriin ja hoitoaikoihin, siis siihen volyymiin, jonka palvelun tuottajalla on tarjottavanaan. 

Tällaiset tilastolaskelmat tuottavat itsestäänselvyyksiä. On todennäköistä, ettei kukaan kuntainliiton valtuustossa huomaa kysyä, mikä on tarjonnan suhde kysyntään, kun mitoitustilastot osoittavat kuukausittaisen kuormituksen olevan laskennallisen mitoituksen mukainen.

Tehoavon tilanne kertoo maakunnan mielenterveyspalvelujen riittämättömyydestä. Piipponen päättää kirjoituksensa juuri tähän olennaiseen seikkaan:

Mielenterveyspotilas ei ole ”joku muu”, joka ei kuulu sinun tai minun elämään. Hän voi olla puolisosi, joka on kuin huomaamattaan jäänyt koukkuun rahapeleihin. Hän voi olla siskosi, joka eron ja muun kuormituksen myötä uupuu ja menettää toimintakykynsä. Hän voi olla aiemmin hyvin menestynyt naapurin nuori, joka uudessa opiskelupaikassaan ei saakaan otetta elämästään ja eristäytyy, masentuu. Hän voi olla myös pomosi, joka kuormittuessaan menettää yöunensa, ruokahalunsa ja elämänilonsa. 

Tätä työtä ei voi tehdä kuin liukuhihnalla. Kalenteri ei voi olla kaiken aikaa täynnä. Mielenterveystyön turvaaminen ja hyvä hoito vaativat osaavaa ja hyvin perehtynyttä henkilökuntaa. On nähtävä tilastojen takainen todellinen tilanne.  

 

 Kuvaus on karua luettavaa. Minua ihmetyttää kuntayhtymän johdon vastaus valtuustoaloitteeseen. Ei vetoaminen kansalliseen ja kansainväliseen mitoituksen tasoon ole mikään argumentti. Toimintaolosuhteet vaihtelevat alueellisesti. Pohjois-Karjala on Pohjois-Savon jälkeen kakkossijalla vaikeiden mielenterveysongelmien esiintyvyydesssä .

    

 

 

R.I.P monitilakonsepti

 Runsaat kaksi vuotta sitten kirjoitin blogitekstin terveyspalvelujen vimmaisesta pyrkimyksestä monitilakonseptiin. Helsingin SanomienVisio-liitteen nettisivulla on 17.3. julkaistu katsaus, joka on otsikoitu "R.I.P. toimisto". 

Julkinen sektori ottaa säännöllisesti mallia bisnismaailman ratkaisuista muutaman vuoden viiveellä. Niinpä 2010-luvulla Toyotan autotehtaiden tuotantomalli on Lean-konsulttien voimin virtaviivaistanut hoidon "tuotantoprosesseja", mikä psykiatrisissa avopalveluissa näkyi hoitojaksojen mitoituksessa 20 käyntiin ongelmasta riippumatta. 

Monitilakonsepti yleistyi vuosikymmenen puolivälin tienoilla. Ja nyt Helsingin Sanomat ilmoittaa toimiston kuolemasta. Työelämätutkija Aku Varamäen kommentit ovat puhuttelevia:

Joitain vuosia sitten työelämämuotoilija Aku Varamäki vietti vuoden toimistonomadina. Hän näki erilaisia upeita tiloja. Lempipaikaksi muodostui kuitenkin julkisen puolen virasto. Se oli remontoitu 1980-luvulla, ja muovimatot ja Martelan kalusteet olivat jo nähneet parhaat päivänsä.

Varamäellä oli kuitenkin käytössään ihmeellinen ylellisyys: huone, jonka oven sai kiinni. Lisäksi toimistolla juotiin joka päivä yhdessä kahvit. Varamäki sai sekä yhteisöllisyyttä että täydellisen työrauhan.

”On nähty, mitä keskeyttämiset tekevät työteholle. Tilojen pitää jatkossa tukea keskeytymätöntä työskentelyä”, Varamäki sanoo.

Konventiot voisi Varamäen mielestä kyseenalaistaa kunnolla.

”Ylitehokkuus voi johtaa siihen, että resurssit ovat käytössä, mutta mikään ei virtaa. Tasatunnein ihmiset pyörivät haahuilemassa läppäriensä kanssa käytävillä ja etsivät kalenterista tietoa, mikä kokoushuone on vapaa. Toimistossa on tulevaisuudessa oltava myös löysää tilaa, koska niissä tapahtuvat luontevat kohtaamiset.”

Oli ilo lukea Varamäen kuvausta 1980-luvun virastosta, jossa työntekijä sai huoneensa oven suljettua. Siitä on minullakin kokemusta. Kulkuvalot turvasivat keskittymistä vaativissa töissä työrauhan ja asiakkaiden tapaamisissa yksityisyyden. Tilajärjestelyt eivät pakottaneet jatkuvaan ongelmaratkaisuun, jonka monitilakonsepti synnyttää.

Moderneissa terveydenhuollon monitilaratkaisuissa sekä asiakkaat että heitä hoitavat ammattilaiset haahuilevat etsimässä vapaata asiakastilaa, kun varausjärjestelmässä on päällekkäisiä varauksia. Ammattilaiset istuvat tiimihuoneessa kirjoittamassa Kanta-merkintöjä läppäreillään, ja asiakaspuheluja varten on juostava puhelintilaan. 

Etäyhteyksistä on koronaepidemian aikana tullut asiakastyön uusi normaali mielenterveyspalveluissa ja jossain määrin myös perusterveydenhuollossa. Toivokaamme, että terveys- ja mielenterveyskeskusten suunnittelijat ottavat mahdollisimman pikaisesti liike-elämän nykyiset tilaratkaisutrendit harkittavakseen. Viihtyisät, toimivat tilat, jotka takaavat työrauhan ja yksityisyyden, ovat tulevaisuuden terveyspalvelujen perusta. 

Sote-lakien toimeenpano määrää perusterveydenhuollon kohtalon

Kansanterveyslaki oli aikanaan hyvin edistyksellinen. Se korosti sairauksien ehkäisyä, avohoidon joustavia käytäntöjä ja moniammatillista osaamista. Lain toimeenpanoa johtivat lääkintöhallituksessa virkamiehet, joiden ammattikokemus oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Niinpä terveyskeskusten vastaanottokäytäntö hahmotettiin poliklinikkamallin mukaisesti, vaikka laki olisi sallinut toiminnallisesti joustavan ja maantieteellisesti hajautetun tavan toteuttaa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa.

Kansanterveyslain sallima vaihtoehto olisi voinut olla aluevastuulla toimiva omatiimi, jossa perhelääkäri ja terveydenhoitaja palvelisivat 300-400 kotitaloutta. He olisivat huolehtineet sekä sairauksien ehkäisystä että hoidosta ”vauvasta vaariin”.

Kenties kansanterveyslakia edeltänyt, pahasti aliresurssoitu kunnanlääkärijärjestelmä kaipasi tilalleen jotakin modernimmaksi koettua, ja sellaiseksi tarjoutui erikoissairaanhoidon avohoitokäytäntö. Poliklinikka kietoutui toimintojen suunnittelussa keskitettyyn toimipaikkaan, ja niin terveyskeskus miellettiin rakennukseksi toiminnallisen yksikön asemesta. Tällaista tulkintaa laki ei edellyttänyt

Valitun mallin seurauksena äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto ja vanhainkotien perusterveydenhuolto eriytyivät terveyskeskusten vastaanottokäytännöstä ja johtivat keinotekoisiin rajoihin yleislääkärien ja terveydenhoitajien keskinäisessä työnjaossa. Keskieurooppalaisen perhelääkärikäytännön sijaan saimme neuvolalääkärit, koululääkärit ja poliklinikkalääkärit, jotka jakoivat viikoittaisen työpanoksensa näiden erikoistuneiden yksiköiden kesken.

Uudistettu sote-lakipaketti on tulossa eduskuntakäsittelyyn joulukuussa. Lain toimeenpanon vaatima kehittämistyö on käynnistetty viime vuoden marraskuussa julkistetun ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelman avulla. Maakuntaliittojen ja sairaanhoitopiirien toiminnallisiin kehittämishankkeisiin myönnettiin kesäkuussa 70 miljoonan euron määräraha.

Toimeenpano näyttää jälleen sisältävän vaihtoehtoja, joista heinäkuussa käynnistyi kiinnostava keskustelu.

Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.7. todettiin, että uudistus antaisi vihdoin mahdollisuuden perhelääkärijärjestelmän toteuttamiseen: ”Yleislääkärin vastaanotto on koko terveydenhuoltojärjestelmän ydin. Jos se toimii hyvin, potilaat tulevat hoidetuiksi ja kustannusten kasvukin pysyy hallinnassa. Jatkuva hoitosuhde edistää myös sairauksien ennaltaehkäisyä. Kun lääkäri tuntee potilaansa ja mahdollisesti myös tämän perheenjäsenet, hoitosuhde paranee huomattavasti varsinkin silloin, kun hoidetaan kroonisia sairauksia.”

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylilääkäri, Jukka Kärkkäinen täsmensi pääkirjoituksen näkökulmaa mielipidekirjoituksessaan (HS 10.7.): ”Terveydenhuollon ytimessä ovat yleislääketieteen erikoislääkärit tai alalle erikoistuvat lääkärit työpareinaan omahoitajat. Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat myös sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti ja mielenterveyshoitaja. Lisäksi on huolehdittava suun terveydenhuollosta. Vakiintunut hoitosuhde parantaa hoitotuloksia erityisesti pitkäaikaissairailla ja moni­ongelmaisilla potilailla. Se myös luo hyvät edellytykset sairauksien ennaltaehkäisyyn.”

Toimintamallin tuloksellisuudesta on paljon kansainvälistä näyttöä. Myös KELA:n vuosina 1985-1993 toteuttaman omalääkärikokeilun tulokset olivat hyviä: ”Hoitoon pääsy ja hoitosuhteen jatkuvuus paranivat, potilaat olivat tyytyväisempiä palveluihinsa ja palvelujen käyttö lisääntyi varsinkin eniten hoitoa tarvitsevilla. Välittömät hoitokustannukset olivat samaa tasoa kuin muissa terveyskes­kuksissa. Kokonaiskustannukset mukaan lukien lähetteet ja sairaanhoitopäivät olivat selvästi alhaisemmat verrattuna tavallisiin terveyskeskuksiin.”

8.8. julkaistussa Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelman hankejohtajat Anu Niemi ja Anu Muuri tarjoavat perhelääkärikonseptista radikaalisti eroavan tiimimallin. Sen lähtökohtana on perusterveydenhuollon hahmottaminen palveluna: ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus onkin siis enemmän kuin fyysinen rakennus. Se on virtuaalinen palveluverkosto, jossa ihminen saa tarvitsemansa avun joustavasti ja nopeasti kaikkialla Suomessa.”

Mallin terminologia on modernia palvelutuotannon yleissanastoa, joka on kehittynyt kuluttajapalvelujen markkinoinnissa viime vuosituhannen lopulla. Sen ytimenä on ajatus tasalaatuisista palveluprosesseista, jotka soveltuvat kaikkeen asiakaspalvelua sisältävään toimintaan kohteesta riippumatta. Ajatus tiivistyy kirjoituksen lauseessa: ”Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin.” Kuluttajapalvelujen markkinoinnin logiikkaa noudattaen avuntarvitsijat pyritään segmentoimaan palvelutarpeen mukaan.

”Palveluketju” viittaa työnjaollisesti eriytyneisiin moduuleihin, joihin ihminen yhteydenottonsa jälkeen sijoitetaan. Jatkuvuutta ylläpitävän yhteistoiminnan sijaan tietojärjestelmä huolehtii ketjussa toisiaan seuraavien moduulien koordinaatiosta. ”Oikea reitti” voidaan ideaalitapauksessa määritellä algoritmina, jonka potilaan diagnoosi tai asiakkaan huoliluokitus käynnistää.

Tämä palvelukonsepti on kunnianhimoinen. Yleislääkärin, terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän omatiimi, jota tarpeen mukaan täydennetään suuhygienistillä ja psykologilla tai psykiatrisella sairaanhoitajalla, vaikuttaa sen rinnalla kovin vaatimattomalta ja vanhanaikaiselta.

Sosiaalisen hyvinvoinnin ja hyvien elämäntapojen ylläpitäminen, sairauksien ehkäisy ja hoitaminen edellyttävät kuitenkin siihen osallisten toimijoiden, siis alueella asuvan väestön ja heidän hyvinvoinnistaan huolehtivien ammattilaisten pitkäjänteistä yhteistoimintaa. ”Virtuaalinen palveluverkosto” ei vastaa tähän haasteeseen. Se ei tule korjaamaan perusterveydenhuollon nykyisiä ongelmia.

 

Sähköiset palveluprosessit perusterveydenhuollossa

Apotti Oy:n johtaja Antti Iivanainen suosittelee Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla 25.5. sähköisistä palveluprosesseista ratkaisuna perusterveydenhuollon heikkoon tilaan.

TARVITAAN tietojärjestelmien tukemia mahdollisimman automaattisia sähköisiä palveluprosesseja, joita kansalaiset käyttävät itsenäisesti. Näitä prosesseja on edullista monistaa, ja palvelut voidaan laajentaa kattamaan suuri osa väestöstä. Ne voivat myös tarvittaessa ohjata käyttäjät perinteisten palvelujen pariin.

Esimerkiksi diabeteksen riskiä näin seurattaessa käyttäjä pitää portaalissa hyvinvointitietojaan yllä ja saa sovituin väliajoin automaattisen lähetteen sokerikokeeseen. Jos arvot ovat koholla, järjestelmä antaa lähetteen laboratorio- ja silmänpohjatutkimuksiin sekä jakaa tietoa verkkokursseista ja vertaisryhmistä.

Diagnoosi ja hoitolinjaukset ovat sairauden vaativuudesta riippuen joko automaattisia tai lääkärin tekemiä. Sähköiseen prosessiin kuuluvat lääkityksen ja hoidon ohjaaminen, seuranta sekä kannustaminen.

Iivanaisen valitsema esimerkki kakkostyypin diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta sähköisenä palveluprosessina ei ole kovin onnistunut. Sen riski kietoutuu monin tavoin ihmisen elintapoihin, joiden muuttaminen on työlästä ja ylläpitäminen pitkäjänteisyyttä vaativaa.

Jos ihmiset olisivat niin rationaalisia palvelunkäyttäjiä kuin esimerkissä kuvataan, he osaisivat pitää huolta itsestään niin, ettei riskiä edes ilmaantuisi. Tiedosta ei ole puutetta. Ruokavalion, riittävän unen ja liikunnan merkitystä on korostettu vuosikausia, mutta siitä huolimatta ylipainoisuuden lisääntyminen kaikissa ikäluokissa jatkuu.

Hyvän hoitotasapainon saavuttaminen on sekin vaikeaa. Vallen vuonna 2010 julkaistun tutkimuksen mukaan vain vajaa viidennes kakkostyypin diabetespotilaista saavutti hyvän hoitotasapainon. 

Hoitotyön tutkimussäätiön Näyttövinkissä 2/2018 on kansainvälisiin tutkimuksiin perustuvan meta-analyysin nojalla kuvattu vuorovaikutteista ohjausta hyvän hoito-ohjauksen käytäntönä. Sähköisillä työkaluilla on ohjauksessa oma osuutensa, mutta potilaiden kannustavaa tukea ja heidän kokemustaan hyvästä huolenpidosta ei voi korvata sähköisellä palvelulla.

Koronavirusepidemia on näyttänyt, että vuorovaikutteinen ohjaus toteutuu hyvin etänä. Henkilöresursseja se ei kuitenkaan säästä. Vielä on lisättävä, ettei kuka tahansa lähi- tai etätapaamisessa läsnä oleva henkilö riitä. Hyvän hoitosuhteen kehittyminen edellyttää jatkuvuutta. Vain se, joka on osallisena potilaan horjuvassa etenemisessä elintapojen muutokseen, voi rohkaista häntä, kannustaa häntä, ja antaa anteeksi retkahduksista ja laiminlyönneistä syntyvän syyllisyyden ja häpeän.

Algoritmit ja asiakaslähtöisyys

Helsingin Sanomat julkaisi uutisen hätäkeskusten kiireellisten ensihoidon tehtävien dramaattisesta lisääntymisestä Helsingissä Erica-hätäkeskusjärjestelmän käyttöönoton jälkeen. Tehtävien kiireellisyysluokitus perustuu siinä riskienhallinta-algoritmiin, jonka käyttöliittymänä on hätäkeskuspäivystäjän täyttämä kysymys-vastaus -sarja. Järjestelmä ehdottaa sen nojalla kiireellisyysluokitusta. Hälytystehtävän järjestelmä välittää puhesyntetisaattorin avulla pelastustehtävän koodinumerona.

Helsingissä työskentelevä paloesimies sanoo haastattelussa, että aiemmin hätäpäivystäjän äänensävystä pystyi päättelemään tehtävän vakavuuden, jota syntetisaattorin ääni ja ei välitä, sen lisäksi, että riskialgoritmi on vielä epätarkka ja yliarvioi kiireellisyyksiä.

On oletettavaa, että riskiarvioinnit paranevat järjestelmän päivitysten myötä, mutta  se jää nähtäväksi. Joka tapauksessa ihmisten välittömän kommunikoinnin korvaaminen algoritmisellä prosessilla hätätilanteissa herättää kysymyksiä.

Monissa palveluyrityksissä on siirrytty puhelinpalvelun asemesta chat-palveluun. Muutama viikko sitten päätin vaihtaa kotimme kiinteän nettiyhteyden hybridiliittymäksi. Operaattorin palvelunumeroa ei sen yhteystiedoista enää löytynyt, joten oli turvauduttava chatiin. Palvelun vaihtaminen toiseen kesti sen kautta 25 minuuttia. Vuosi sitten vastaavanlainen pakettimuutos vaati puhelimen välityksellä 2 minuuttia. Muutos merkitsee asiakaspalvelun dramaattista huononemista ja kielteistä asiakaskokemusta, josta algoritmi tosin pyysi välitöntä palautetta palveluprosessin päätyttyä.

Digitalisaatio näyttää tällä hetkellä olevan vimmainen trendi, ja sitä pyritään soveltamaan mekaanisesti asiakaspalvelun sisällöstä riippumatta. Liittymämuutosta ei vielä ole toteutettu, vaikka tein tilauksen jo syyskuussa. Odotan kärsivällisesti vielä tämän kuun loppuun, sillä asian selvittäminen chat-liittymän kautta ei tunnu miellyttävältä.

Taas mennään hallinto edellä

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen entinen pääjohtaja Jussi Huttunen ja STM:n entinen kansliapäällikkö Kari Puro ehdottavat 18.5. Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla perustason sotepalvelujen järjestämisen lähtökohdaksi omalääkäriä, joka työskentelisi yhdessä terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän kanssa. Minua ilahduttaa, että kaksi maamme terveyspolitiikkaa pitkään johtanutta asiantuntijaa esittävät samaa järjestämistapaa, josta kirjoitin tässä blogissa 17.3.

Aamun Helsingin Sanomien etusivulla on uutinen alustavasta sovusta sote-palvelujen järjestämisperiaatteesta: "SOTEN hallintomallin Rinne tarkensi perustuvan itsehallintoalueisiin, joita kutsutaan maakunniksi. Rinteen mukaan julkinen sektori on päävastuussa palvelujen järjestäjänä ja päätuottajana. "

Taas lähdetään uudistamaan hallintorakenteita selvittämättä, millaista terveyden- ja sairaanhoidon käytäntöä hallintomallin pitäisi edistää. Suuriin yksiköihin keskitettyjen palvelujen toimivuudesta on jo kokemusta muun muassa Etelä-Karjalan, Etelä-Savon ja Pohjois-Karjalan maakunnista. Alkuinnostus heijastui uutisoinnissa, jossa painottuivat kustannussäästöt. Tämän vuoden aikana on alkanut myös näkyä uutisia keskitetyn järjestämisen ongelmista.

13.5. Ylen uutissivulla kerrottiin, että asiakkaiden valitukset töykeästä kohtelusta ovat Pohjois-Karjalassa lisääntyneet  rajusti. Määrä on edellisvuoteen verratuna kolminkertainen. 20.5. Yle uutisoi, että potilasturvallisuus vaarantui viime kesänä alueen vuodeosastolla ja että yhteispäivystys oli ajoittain alimiehitetty. Oman terveyskeskukseni kokemus on, että keskitetty välinehuolto on johtanut toimituskatkoksiin ja hoitotarvikkeiden laadun heikkenemiseen.

21.5. Ylen sivustolla kerrottiin 60 lääkärin hermostuneen raastaviin työoloihin Etelä-Karjalassa: "Kehnot tilat, täysi vuodeosasto, tietokoneita puuttuu ja jatkuva lääkäripula". Uutisten listaa voisi jatkaa, mutta jo nämä muutamat kuvaavat keskitetyn palvelujärjestelmän hankaluuksia.

On suorastaan raivostuttavaa, että hallitusneuvotteluissa pitäydytään hallintomallissa, joka tosiasiassa syventää sosiaali- ja terveyspalvelujen kriisiä.

Saattohoidon medikalisoituminen

Moderni hospice-liike kehittyi Britanniassa1960-luvulla, kun vuosisadan alussa syntyneiden saattohoitokotien toiminta rikastui palliatiivisella hoidolla ja kivunhoidon erityisosaamisella. Alun perin saattohoitokodit kehittyivät vastauksena kuoleman ymmärtämiselle pelkästään biologisena elämän päättymisen tapahtumana. Kuoleman psykososiaalisia ulottuvuuksia ei 1900-luvun alun sairaanhoidossa osattu ottaa huomioon.

Kuoleman lähestyminen on kuolevalle avuttomuuden, huolen ja ahdistuksen lähde, mutta sitä se on myös hänen läheisilleen. Tieto parantumattomasta sairaudesta on kollektiivinen järkytys, johon sairas itse, hänen omaisensa, ystäväpiirinsä, työtoverinsa ja kaikki hänen elämäänsä osalliset ihmiset joutuvat sopeutumaan. Sen jokainen tekee tavallaan, ja siitä seuraa kuolevan ihmisen psykososiaalisen verkoston jännitteisyys ja alttius murtumille. Saattohoidon yhteydessä puhutaan totaalisesta kivusta. Kuolevan ruumiillisten kiputilojen lisäksi siihen sisältyvät hänen kuolemanpelkonsa ja hänen läheistensä kokema avuttomuus ja menettämisen kipu.

Hospice-liikkeen tärkeä oivallus oli, että tehtävänä on auttaa kuolevaa ja hänen lähiverkostoaan yhtaikaa. Ketään ei saisi jättää yksin kipuilemaan lähestyvän kuoleman varjoon. Saattohoitokotien tilat ja toimintatavat muotoutuivat omaisten ja vapaaehtoisten jatkuvan osallisuuden mahdollistamiseen ja tukemiseen. Kun näin toimitaan, havaitaan että totaalinen kipu lievittyy. Jopa kuolevan ruumiillinen tila helpottuu ja kohenee.

Tehokkaan kivunhoidon kehittymisellä oli suuri merkitys sille, että kuolevan ei tarvitse pelätä kuoleman ruumiillista tuskallisuutta. Se on lieventänyt myös omaisten avuttomuutta ja ahdistusta. Myönteisen kehityksen kääntöpuolena on, että kuoleman psykososiaalisten ulottuvuuksien merkitsevyys on paikoittain unohtunut.

Tämä näkyy siinä, että saattohoitoon ohjatun potilaan tilanteen arvioinnissa hänen somaattinen vointinsa määrittelee hoito- ja sijoituspäätöksiä enemmän kuin se, mitä potilas itse ajattelee tilastaan ja odotettavissa olevassa kuolemastaan tai se, millainen on potilaan suhde hänen sosiaaliseen lähiverkostoonsa.

Suomessa on useita yksityisiä saattohoitokoteja. Pieni nettiotanta niiden palveluista osoitti, että niiden palvelukuvauksissa psykososiaaliset näkökohdat on hyvin otettu mukaan. Ongelmalliseksi ovat osoittautuneet asiakkuuden valintaperusteet, joissa potilaan lääketieteellisen tilan arviointi ohittaa psykososiaaliset näkökohdat. Hoito on hyvää, jos pääsee sisään, ja jos hoidon jatkuvuus ei riipu ruumiillisen voinnin vaihtelusta. Erään saattohoitokodin palvelukuvauksessa kuitenkin todetaan: ”Jos potilaan vointi vuodeosastolla kohenee, hän voi vielä kotiutua. Myös siirtyminen toiseen hoitopaikkaan on mahdollinen, jos todetaan, että hoitokoti ei ole potilaan kokonaistilanteen kannalta oikea hoitopaikka kyseisellä hetkellä.”

Avainsana tässä on potilaan kokonaistilanne. Mikäli kotiutuminen on potilaan toive, ja hänen lähiverkostollaan on mahdollisuuksia ja rohkeutta ottaa vastuuta lähestyvän kuoleman kohtaamisessa, palaaminen omaan kotiin on hyvä ratkaisu. Saattohoitoyksiköillä on kotihoitotiimejä, jotka huolehtivat kivun- ja sairaanhoidosta.

Potilas on kuitenkin voinut toivoa saattohoitopaikkaa valmistautuakseen kuolemaan olosuhteissa, joissa lisääntyvä avuttomuus ja yllätykselliset ruumiillisen tilan vaihtelut tulevat kannatelluiksi niin, että voi lähteä tästä elämästä rauhallisesti. Kuolema on vaikeaa myös läheisille, ja heitä helpottaa kokemus, että potilas on turvassa ja saa kaiken tarvitsemansa avun. Näitäkin seikkoja pitäisi sijoituspäätöksiä tehtäessä arvioida, jotta potilaan kokonaistilanne tulisi huomioiduksi.

Kokemukseni mukaan rajoittuminen potilaan tilan arviointiin vaikuttaa saattohoitokotien hoitopäätöksissä nykyisin psykososiaalisia näkökohtia enemmän. Käytännöt viittaavat siihen, että hosopice-ajattelun aikanaan synnyttämä psykososiaalinen hoitokäytäntö on medikalisoitumassa.

Saattohoitokodeista voi tällä toimintalinjauksella tulla totaalisen kivun keinulautoja. Kun potilaan ja hänen verkostonsa kipu helpottaa, arvioidaan ettei potilas nyt ole osastohoidon tarpeessa ja hänet ohjataan kotihoitoon tai tehostetun palveluasumisen yksikköön. Potilas menettää turvallisuuden tunteensa ja kokee olevansa omaisilleen taakkana, kun ei kuollutkaan saattohoitoyksikön palveluprosessissa määritellyn aikaikkunan sisällä.

Paljon palveluja tarvitsevat ihmiset sote-reformin ytimeksi

Tilastokeskuksen kuntataloustilaston mukaan kuntien sosiaali- ja terveystoiminnan vuoden 2017 nettokustannukset olivat yhteensä 17,8 miljardia euroa. Erikoissairaanhoidon osuus tästä oli noin 38 %. Perustason sosiaali- ja terveysmenot supistuivat vuonna 2017 133 miljoonalla eurolla. Erikoissairaanhoidon menot kasvoivat 140 miljoonalla. Sosiaali- ja terveystoiminnan osuus kuntien käyttötaloudesta oli 58,4 prosenttia.

On väitetty, että 10 prosenttia paljon palveluja tarvitsevista ihmisistä tuottaa 80 % terveyspalvelujen kustannuksista ja sosiaalipalveluissa 10 prosenttia käyttää lähes koko budjetin. Samojen henkilöiden sijoittuminen kumpaankin ryhmään on hyvin todennäköistä. Mikäli tämä arvio on lähelläkään oikeaa, se tarkoittaa, että 10-15 prosenttia väestöstä, siis noin 550 000 - 800 000 ihmistä käytti kuntien rahoittamia sote-palveluja 12 miljardin euron edestä vuonna 2017. Loput 4,7-5 miljoonaa selvisivät kunnallisissa terveyspalveluissa alle kuudella miljardilla. Noin 1,7 miljoonaa suomalaisista on kuitenkin työnantajien kustantaman ja kelan tukeman työterveyshuollon piirissä, jonka kustannukset vuonna 2016 olivat noin 800 miljoonaa euroa.

Keitä nämä paljon palveluja tarvitsevat sitten ovat? Anneli Hujala ja Johanna Lammintakanen (Kunnallissäätiö, 2018) kuvaavat heitä tutkimusraportissaan:

Paljon palveluja tarvitseviin asiakkaisiin kuuluu siis monenlaisia ihmisiä. Niin sanotut monisairaat potilaat, joilla on useampi kuin yksi krooninen sairaus, ovat yksi ryhmä, joka tarvitsee erityisesti terveydenhuollon palveluja ja niiden integrointia. Hyvin usein kyse on kuitenkin tilanteesta, jossa ihminen tarvitsee sekä terveys- että sosiaalipalveluja. Esimerkiksi yksinäisyys, turvattomuus, asunnottomuus tai työttömyys voivat realisoitua ongelmiksi, joiden takia hakeudutaan toistuvasti akuuttipäivystykseen, vaikka oikea tuen paikka olisi jossain muualla.

Vanhusten osuudeksi on paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden ryhmässä arvioitu n. 30 %.

On ilmeistä, että mikäli sote-menoissa halutaan saada aikaan säästöjä, huomion kiinnittäminen tähän tarvitsijoiden ryhmään on ensisijaista. On aika uskomatonta, ettei kaatuneen sote-uudistuksen yhteydessä tätä prioriteettia ei lainkaan mainittu. Kiista keskittyi palvelujärjestelmän hallintoon ja monituottajamalliin. Meneillään olevassa vaalikampanjoinnissa ja puolueiden julkistamissa sote-tavoitteissa en myöskään ole havainnut mainintoja, kuinka tälle ryhmälle pitäisi järjestää tuloksellinen terveydenhuolto ja sosiaaliturva.

Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi vuonna 2017 tuloksellisuustarkastuskertomuksen, joka oli otsikoitu ”Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat perusterveydenhuollossa”. Se esittää toiminnallisen ratkaisun pohjaksi perusterveydenhuoltoon ns. terveyshyötymallia (Chronic Care Model)

”…jonka toteuttamisella pyritään sekä kustannusten hillitsemiseen että asiakkaan terveydentilan kohenemiseen tai sen heikentymisen estämiseen. Toimijoina mallissa ovat asiakas ja hänen läheisensä, terveydenhuollon ammattilaiset sekä yhteisö ja yhteistyökumppanit, esimerkiksi potilasjärjestöt.

Mallissa ammattilaisverkostoa kutsutaan ennakoivaksi tiimiksi. Se kuvaa hyvin, mihin suuntaan palvelua pitäisi kehittää. Perusterveydenhuollon käytäntöjen muuttamisen yhteydessä toiminnalliset yhteydet erikoissairaanhoitoon pitäisi myös saada joustavammiksi, esimerkiksi tuomalla erikoisalojen ammattilaisia osaksi perusterveydenhuollon toimijaverkkoa.

Tarkastusviraston raportti ansaitsisi pääosan vaalidebatissa ja kansanedustajaehdokkaiden sote-tietämyksen päivittämisessä. Tulevan hallituksen hallitusohjelman laadinnassa raportin sisällölliset ehdotukset ovat vieläkin oleellisempia. Hallintoreformit eivät muuta sisältöjä, joiden kehittämisestä kustannussäästöt syntyvät. Rahoitusjärjestelyt eivät nekään edellytä uusia hallintorakenteita. Sairaanhoitopiirien ja kuntayhtymien kantokykyä voi parantaa valtionosuuksien avulla, joiden myöntämiseen kytkettäisiin paljon palveluja käyttävien asiakkaiden asiakaskohtaisen tuloksellisuuden arviointi.

Perusterveydenhuolto ajautui väärälle uralle 40 vuotta sitten

Vuoden 1972 kansanterveyslaki oli aikanaan edistyksellinen. Sen tarkoituksena oli luoda puitteet, jotka integroivat ehkäisevän terveydenhuollon, suun terveydenhuollon sekä perustason sairaanhoidon ja kuntoutuksen. Toiminnallista kokonaisuutta kutsuttiin terveyskeskukseksi. Laissa ei edellytetty, että terveyskeskus olisi rakennus, johon kaikki toiminnot keskitetään. Lain 15 pykälässä todetaan, että toimintoja voidaan sijoittaa liikkuviin yksiköihin tai sivuvastaanotoille.

Uudistuksen toimeenpano määriteltiin laissa ajan hengen mukaisesti erittäin keskitetyksi. Kansanterveystyön ylin johto, ohjaus ja valvonta kuului lääkintöhallitukselle. Se laati vuosittain valtakunnallisen 5-vuotissuunnitelman. Kunnan terveyslautakunnan tuli vuosittain laatia toimintasuunnitelma, jonka lääkintöhallitus vahvisti. Valtionosuusjärjestelmä antoi kunnille taloudellisen takeen hyväksytyn suunnitelman toteuttamiseksi.

Keskitetyllä ohjauksella ja valtion taloudellisella panostuksella saatiin maahan rakennettua vuosikymmenessä hyvin resurssoitu perusterveydenhuolto. Keskitetyn ohjauksen haavoittuvuus ilmeni siinä, että kaksi ylintä ohjausvaltaa käyttävän viranomaisen virhettä ajoi toiminnan sisällön suuntaan, jonka kriisistä on kärsitty 1990-luvulta lähtien.

Ensimmäinen virhe oli hahmottaa terveyskeskus rakennukseksi. Toinen virhe oli suunnitella rakennuksessa suoritettava toiminta sairaalan poliklinikan vastaanottokäytännön mukaiseksi. Lain ajatus joustavasta, hajautetusta perustason terveydenhoidosta katosi sen toimeenpanon myötä.

Toimivampi vaihtoehto olisi ollut keskieurooppalainen perhelääkärijärjestelmä, jota olisi tuettu paikallisilla laboratoriopalveluilla ja sairaansijoilla. Sillä olisi vältetty massiivinen rakentaminen, joka nyt rapistuu pystyyn ja rasittaa kuntien taloutta. Se olisi synnyttänyt omalääkärikäytännön, jossa potilaan ja hänen sosiaalisen lähiverkostonsa tuntemus olisi tehnyt lääkärin ennakoivan hoitosuunnittelun mahdolliseksi ja säästänyt potilasta sattumanvaraisten poliklinikkakäyntien seurauksilta.

Poliklinikkamalli on vakavassa ristiriidassa yleislääkärin työn kanssa. Perusterveydenhuollon potilasaines on valikoitumatonta. Kun potilaan elämänolojen ja sairaushistorian henkilökohtainen tuntemus puuttuvat, lääkärin on lähes mahdotonta saada potilas mukaan yhteistyöhön sellaisten terveysongelmien hoitamiseen, jotka ovat kietoutuneet yleisiin kansantauteihin, kuten kakkostyypin diabetekseen. Lääkärintyö typistyy perusdiagnostiikkaan ja akuuttien terveysongelmien kuten infektioiden hoitoon. On ymmärrettävää, ettei yleislääketiede ole suosittu erikoisala lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa.

Perhelääkärikonseptissa on olennaista, että yhden lääkärin vastuulla on rajoitettu määrä potilaita, nykyisten kotitalouksien henkilölukumäärällä arvioiden noin 500 taloutta. Tämän viidensadan talouden verkoston tueksi riittäisi perustason tiimi, johon yleislääkärin ohella kuuluisi terveydenhoitaja ja sosiaalityöntekijä.

Pieni sote-solu ei ole bisnesmielessä kiinnostava vaihtoehto. Niinpä poliklinikkamalli on yleistynyt kaikkialla Euroopassa. Se on muuttanut keskustelun rajatusta potilasvastuusta kysymykseksi, kuinka monta käyntiä perusterveydenhuollon lääkärin päivittäiseen työmäärään tulisi sisällyttää. Oli hätkähdyttävää googlata hakusanalla ”average GP caseload”, jonka tulos näytti tämän keskustelun painopisteen muutoksen.

Poliklinikkamallin kriisin toinen puoli on perusterveydenhuollon ruuhkautuminen. Niinpä meidän poliittista keskusteluamme ohjaa kysymys, kuinka pitkään potilas joutuu odottamaan kiireettömään hoitoon pääsyä. Katsoin puolueiden tuoreita vaaliohjelmia ja sote-ehdotuksia. Missään ei asetettu kysymystä perusterveydenhuollon erityisluonteesta ja vaihtoehdoista kriisiin ajautuneelle poliklinikkamallille. Erot näyttäytyvät vain siinä, pitääkö yksityisiä tuottajia tuoda julkisten palvelujen rinnalle joko kilpailemaan tai täydentämään lääkärinvastaanottoa.

Epäkelvon toiminnallisen käytännön sementoiminen palvelumalliksi käy kalliiksi. Tarvittava lääkärimäärä on helposti laskettavissa yhtälöstä, jonka muuttujina ovat lääkäriltä edellytettävä päivittäinen potilasmäärä ja välittömänä ilmenevä palvelutarve poliklinikan ajanvarauksessa. On ilmeistä, että sattumanvaraisten lääkäri-potilas kohtaamisten tilastollinen ja jatkuvasti kohoava volyymi vaatii satojen ellei tuhansien lääkärivakanssien perustamista perusterveydenhuoltoon.

Perustason sote-palvelujen ongelmat eivät ratkea resursseja kasvattamalla tai etsimällä hallinnollisesti leveämpiä harteita vastaamaan kustannuksista. Tarvitaan toiminnan sisällön ja sille kohdallisen toimijaverkon uudelleen arviointia. Vaalien alla tällaisen argumentin esittäminen on epäilemättä vaikeampaa kuin vaatimus lisätä lääkäreitä tk-päivystykseen tai vetäytyä hallintorakenteiden esittelyyn. 

  

Palvelukonseptin harhaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa

Soteuudistus on rauennut, ja hyvä niin. Ennen kuin uusi hallitus alkaa työstää perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon järjestämis- ja tuottamismalleja, pitäisi keskustelua ryhtyä käymään toimivasta ja taloudellisesta terveyden edistämisen, sairauksien hoidon ja kuntoutuksen toteuttamistavasta. Tähänastista poliittista keskustelua on hallinnut pelkästään kysymys, kuinka nopeasti apua tarvitseva ihminen pääsee palveluihin. Valinnanvapauskeskustelussa se on typistynyt kysymykseksi, kuinka nopeasti hän pääsee lääkärin vastaanotolle.

Terveys ja sen ongelmat ovat kuitenkin kehitysilmiöitä. On tapahtunut monenlaista, ennen kuin päädytään varaamaan aikaa lääkäriin. Tapaturmia ja äkillisiä infektioita lukuun ottamatta terveysongelmat kehittyvät näkymättöminä, kuten vaikkapa kakkostyypin diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet tai tuki- ja liikuntaelinten vaivat.

Keskustelusta on kokonaan unohtunut ehkäisevä terveydenhuolto. Juuri se on toimiala, joka niveltyy saumattomasti sosiaalityöhön. Köyhyys ja syrjäytyminen ovat vakavia terveysriskejä. Kun palvelujärjestelmän rakennetta aletaan pohtia, pitäisi sen perustaksi löytää toiminnallinen solu, jossa terveyden ylläpitämisen tuki ja sosiaaliturva yhdistyisivät perusterveydenhuoltoon.

Tämän näkökulman puuttuminen on johtanut käsitykseen, jossa elämäntavan ja terveyden ongelmiin joutunut ihminen on kuin irtokarkkihyllyn äärellä seisova asiakas, joka valitsee vapaasti, minkä karkin ottaa pussiin. Mikään ei voisi olla harhaisempi lähtökohta terveydenhuollon toteuttamistapaan. Terveyden, sen riskien ja menettämisen ilmiöt ovat luonteeltaan systeemisiä ja kehittyviä. Palvelu- ja asiakkuuskonsepti pitäisi kokonaan poistaa sote-keskustelusta, sillä se on tehoton ja kallis keino hallita näitä ilmiöitä.

Sen suosio nykypäivänä nojautuu siihen, että kapitalistisessa taloudessa terveyden ylläpitämisestä ja sairauden hoidosta on tullut tuottava liiketoiminnan ala. Sipilän hallituksen suuri visio oli markkinamallin tuominen koko terveydenhuoltojärjestelmän perustaksi. Sen vuoksi sosiaalitoimen integraatio unohtui jo alkutaipaleella. Sosiaaliturvan ja syrjäytymisen ehkäisyn tuotteistaminen ja palvelumyynti kilpistyvät asiakkuuden hallintaongelmiin eikä sieltä ole odotettavissa saman luokan tuottoja kuin terveyssektorilta.

Oletus, että terveyden- ja sairaanhoitoa voi toteuttaa palvelumalleilla on tuottanut joukon apukäsitteitä, kuten asiakkaan palvelupolku, saumaton palveluketju tai Sitran visioima palvelupaketti. Ideaalimallissa apua tarvitseva hakeutuu portinvartijapalveluun, joka kaatuneessa monituottajamallissa oli perustason sote-keskus. Siellä arvioidaan asiakkaan palvelutarve ja laaditaan hänen kanssaan asiakassuunnitelma. Lainaan Satu Karppasen kolumnia, joka julkaistiin 5.7.2018 sosiaali- ja terveysministeriön sivustolla:

Sosiaali- ja terveydenhuollon prosessi käynnistyy palvelutarpeiden arvioimisesta yhdessä asiakkaan kanssa. Palvelutarpeiden selvittämisen jälkeen suunnitellaan, millaisilla palveluilla tarpeisiin aiotaan vastata.

Tähän asti asiakkaalle on laadittu useita erillisiä palvelu-, hoito-, kuntoutus- ja muita vastaavia suunnitelmia asiakkaan tarvitsemista palveluista riippuen. Nyt ehdotetun yhteisen asiakassuunnitelman tavoitteena on, että asiakas saa monipuolisen, itselleen parhaiten sopivan palvelukokonaisuuden useiden rinnakkaisten ja erillisten palvelujen sijaan.

Ajatus kokonaisvaltaisesta asiakassuunnitelmasta on toki parempi kuin jokaisen palveluyksikön sisällä laadittavat hoito- ym. suunnitelmat. Lainaus näyttää kuitenkin sen perustavan ajatteluvirheen, että ”prosessi” käynnistyy vasta sote-keskuksessa, jonka asiakas on puoleksi vuodeksi itselleen valinnut. Jos asiakassuunnitelmasta puhutaan, se olisi pitänyt tehdä jo kauan ennen kuin avun tarve näyttäytyy sote-keskuksen hoitajan tai lääkärin vastaanottohuoneessa.

Ja sitten tämä ”palvelukokonaisuus”. Monituottajamallissa se tarkoittaa ”palvelutuotteiden” ketjua, jonka odotetaan vastaavan arvioituun ”palvelutarpeeseen”. Todellisuus ei vain taivu tähän ideaalikonseptiin. Jokaisella ”palveluyksiköllä” on sisäänottokriteeristö, jonka mukaan se valikoi asiakkaat tai ohjaa heidät muualle. Sote-keskuksen asiakassuunnitelma ei voi ylittää näitä kriteereitä, joita terveydenhuollon säännökset ja lupakäytännöt edellyttävät jokaiselta palvelutuottajalta. Lähete- ja lähetteiden arviointikäytännöt eivät monituottajamallissa suinkaan poistu. Päinvastoin. On oletettavaa, että tuotteistetut palvelut eriytyvät ja erikoistuvat, jotta tuottajayksiköiden pitkälle viritetyt palveluprosessit ovat taloudellisesti kannattava.

Vanhuspalvelujen räikeät epäkohdat eivät ole vain osoitusta palveluyritysten ahneudesta, vaan siitä, että tehostetun palveluasumisen yksiköiden asiakaskunta on liian heterogeenista. Ei ole olemassa keskiarvoista asiakasta, jonka mukaan yksikön käytännöt voisi mallintaa. Hoivabisnes joutunee miettimään eriyttävää asiakkuudenhallintaa, jossa palveluhinnoittelu porrastetaan yksilöllisen hoivan tarpeen mukaan. Tuotteistetulla huolenpidolla on väistämätön taipumus johtaa palvelukentän eriytymiseen ja samalla ”palvelukokonaisuuden” pirstoutumiseen.

Hoivapalvelujen kriisiytyminen on valaiseva esimerkki, millaisiin vaikeuksiin tuotteistetut palvelut törmäävät, kun niiden keinoin yritetään vastata asiakkaiden käytännössä rajattomaan variaatioon. Algoritmisten palveluprosessien idea on tuotu terveydenhuoltoon tavarantuotannon piiristä. Tasalaatuinen tuottaminen onnistuu silloin kun tuotetaan autoja tai elintarvikkeita, mutta kun pitäisi auttaa ihmistä, jolla on yksilöllisesti kehittynyt vaiva ja vielä yksilöllinen tapa suhtautua vaivaansa, algoritmista prosessia on mahdoton mallintaa.   

Monitilakonsepti tuhoaa asiakastyön edellytyksiä

Helsingin Sanomien mielipidepalstalla julkaistiin tänään huolestuneen lääkärin näkemys Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksen mielenterveyspalvelujen tilasta. Keskuksen avaamisen jälkeen (5.2.2018) kymmenen erikoislääkäriä on joko irtisanoutunut tai jäänyt virkavapaalle. On syntynyt hankala noidankehä, kun avoimiin toimiin ei hakeuduta liiallisen työmäärän pelossa. Potilaiden ja henkilökunnan tyytymättömyys kasvaa jatkuvasti.

Yhtenä syynä tilanteen kehittymiseen kirjoittaja pitää mielenterveystyön näkökulmasta sopimattomia tilajärjestelyjä:

”Vastaanottohuoneissa ei ole näkymää ulos, ja huoneisiin saadut sisustustaulut auttavat vain vähän. Vastaanoton ulkopuolella tehtävä työ tapahtuu avokonttorissa, jossa monen on vaikea keskittyä muun muassa kirjaukseen ja lausuntojen laatimiseen. Tekniikka on modernia, mutta toimintahäiriöitä on usein."

Suomi on, kuten usein kuulee sanottavan, yhden asian maa. Kun it-alan kehitys synnytti verkottumista ja tiimityötä palvelevan monitilatoimiston konseptin, se on 2010-luvulla omaksuttu tilasuunnittelun perustaksi alalla kuin alalla. Monitilatoimistoissa työntekijöillä ei yleensä ole omaa työhuonetta. Asiakastyötä varten on erikseen varattavia hiljaisia tiloja. Muut työtehtävät hoidetaan avokonttorin työpisteellä, puhelinkopeissa sekä ryhmä- ja neuvottelutiloissa. Konseptia on markkinoitu myös taloudellisin perustein: kaikki tilat ovat jatkuvasti maksimaalisesti käytössä.

Asiakaslähtöisyyden näkökulmasta tehokkuus on näennäistä. Jatkuvuus on psyykkisten häiriöiden hoidon perusta. Se koskee sekä alkaneen hoitosuhteen jatkuvuutta että ajan ja paikan säännönmukaisuutta. Terapiakirjallisuudessa puhutaan ”settingistä”. Samana pysyvä ajankohta virittää asiakkaan työskentelyä ja lujittaa hänen levollisuuttaan. Tapaamistilan vaikutus on samansuuntainen. Vastaanottotila ja sen yksilöllinen sisustus synnyttävät asiakkaassa vähitellen persoonallisen merkitysverkoston, jota voi hyödyntää terapeuttisen työn välineenä.

Konsultointityöni yhteydessä olen havainnut, kuinka monitilakonsepti tuhoaa näitä edellytyksiä. Asiakashuoneissa ei voi (saa) olla mitään persoonallista, sillä niitä pitää kenen tahansa voida käyttää. Asiakas joutuu ikään kuin lapsen asemaan, kun hoitajan on haettava hänet odotustilasta ja kuljetettava milloin mihinkin tilaan. Tilavarausjärjestelmissä on ajoittain häiriöitä, ja päällekkäisvarauksia sattuu silloin tällöin. Käytävillä kuljeskelu vähentää tapaamisaikaa ja viettelee työskentelyn näkökulmasta toisarvoiseen vuoropuheluun.

Järjestely tuhoaa myös hoitohenkilökunnan edellytyksiä valmistautua tapaamisiin ja rauhoittua niiden tunnepitoisista sisällöistä tapaamisen jälkeen. Henkilökohtaisella työhuoneella on terapeuttisen työn tekijälle mitä olennaisin merkitys niin kuin on hänen asiakkaalleen.

Mielipidekirjoituksen huolestuttavin toteamus on tässä:

"Tilanteeseen liittyvää huolta on tuotu päättäjien tietoon jo ennen Kalasatamaan siirtymistä ja koko kuluneen vuoden ajan. Viesti on kuitenkin kaikunut kuuroille korville.
Kalasataman jälkeen avattiin myös Vuosaareen vastaava keskus, jossa henkilökunta on saanut osakseen samanlaista tiloihin liittyvää kuormitusta. Kaikesta huolimatta nyt myös keskustaan suunnitellaan samanlaista terveyden ja hyvinvoinnin keskusta."

Maamme hallintotapa sisältää edelleen Suomen suuriruhtinaskunnan ajan perinnettä, jossa alhaalta ylöspäin tulevaa palautetta ei kuunnella eikä huomioida. Työskentelin 1970-luvulla lääkintöhallituksen psykologina. Silloinen sairaalaosaston päällikkö totesi, että Suomessa vallitsee saksalainen aikakäsitys ja tsaristinen hallintokulttuuri, mikä on aika sietämätön yhdistelmä. Julkishallinnon johtamiskkäytännöt eivät ole neljässäkymmenessä vuodessa juuri tuosta parantuneet.

Tekoälyä rajatarkastuksiin

HelsinginSanomat uutisoi 3.11., että EU aikoo kokeilla laittomasti alueelleen pyrkivien ihmisten rajatarkastuksissa mikroilmeiden tunnistamista valheenpaljastusmenetelmänä. Hanke on todella huolestuttava. Uutisartikkelissa sen kyseenalaisuus on perusteltu hyvin, ja tarkemmat perusteet löytyvät Antti Tiaisenartikkelista lehden helmikuun 22. päivän numerossa. Mikroilmeiden tunnistaminen nojautuu Paul Ekmanin 1970-luvulla kehitettyyn kasvonilmeiden mallinnukseen, jota myös sovelletaan Haaga-Helian hankkimassa myyntilaboratoriossa.

Mallin perustana oleva oletus perustunteiden ja kasvonilmeiden yleispätevästä yhteydestä edustaa 2300 vuotta vanhaa aristoteelista tiedekäsitystä. Sen mukaan olion olemus on tunnistettavissa sen määreiden mukaan. Viisikymmentä vuotta sitten tunteita pyrittiin luokittelemaan erilaisin perustein, ja Ekmanin tutkimukset ovat osa tätä perinnettä. Tunneluokitukset ovat kuitenkin osoittautuneet ongelmallisiksi. Luokitteluun uskovat tutkijat ovat kovin eri mieltä siitä, mitä tunnenimikkeitä pitäisi sisällyttää emootioiden taksonomioihin.Ekman ja Friesen (1972) nimesivät 6 perustunnetta. Richardja Bernice Lazaruksen luokitteluun (1997) sisältyy 15, ja Alan Cowenin ja Darcher Keltnerin 2017 julkaistussa tutkimuksessa tunneluokkia on 27.

Psyykkisten toimintojen luokittelut sisältävät samankaltaisen kehityskaaren. Klassinen älykkyystutkimus oletti 1900-luvun alussa, että kyseessä on yksi ominaisuus. Tilastollisten menetelmien kehitys synnytti 1930-luvulla faktorimalleja – ensin kahden faktorin mallin, vähän myöhemmin kuuden, ja kun tultiin 50-luvulle Guilfordin luokitukseen sisältyi kolmen ulottuvuuden mukaisesti ryhmiteltynä 120 kykyfaktoria.

Mary Ainsworthin luokittelu John Bowlbyn kiintymyssuhdeteorian kuvaamista ilmiöistä sisälsi aluksi turvallisen, turvattoman ja välttelevän kiintymystyypin. Myöhemmin hän lisäsi jäsentymättömyysluokan (disorganized). PatriciaCrittendenin dynaamisen kiintymystyylin luokitukseen sisältyy 12 kiintymyskäyttäytymisen strategiaa.

2000-luvun neurotieteellinen tutkimus on kyseenalaistanut luokittelevan ja yksittäisiin käyttäytymispiirteisiin perustuvan psyykkisten toimintojen kuvausperinteen. Tunnekokemusten aivokuvantaminen osoittaa, että tunteet ovat kohdesidonnaisia ja verkottuneita ilmiöitä. Ne ilmentävät ihmisen suhdetta kohteeseen, johon hän muodostaa toiminnallaan yhteyden. 

Yksittäisenkin toiminnon neuroverkot aktivoivat useita aivoalueita. Verkostoa voidaan mallintaa koneoppimista soveltamalla, mutta malli rajoittuu vain yksittäisen toimintaan.

Luke Chang tutkimusryhmineen panivat 121 koehenkilöä katsomaan vastenmielistä kuvaa. Toiminnallisen magneettikuvauksen tuottaman tuottamaa tietomassaa mallinnettiin koneoppimisen avulla. Tuotettu malli ennusti epämiellyttävän tunteen intensiteetin 93 % todennäköisyydellä ja erotteli sen kipuaistimuksen neuraalisesta projektiosta 92 % todennäköisyydellä. Epämieluisuuden kokemus verkottui 9 aivoalueelle. Vastenmielisen kuvan katsominen on varsin rajoittunut toiminta, mutta emotionaalisen kokemuksen laaja verkottuneisuus kertoo, että tunneprosessit eivät ole selvärajaisia psyykkisiä tiloja.

Kun Ekman ja Friesen esittelivät eri maissa kasvokuva-aineistoja, he olivat etukäteen nimenneet 6 perustunnetta, joita he sitten pyysivät koehenkilönsä tunnistamaan. Heidän löytämänsä yhteydet kasvonilmeiden ja tunnenimitysten välillä kuvaavat siten tutkimusasetelmalla etukäteen rajattua ilmeiden tunnistamista arkikielen tunnesanojen avulla. Asetelmaan sisältyi invarianssi, josta voidaan rakentaa koneoppimista säätelevä algoritmi. Affectivan myyntilaboratorio osoittaa, että konekin voidaan opettaa näin yksinkertaisen tunnistamistehtävän toteuttamiseen.

Koneoppimisen suurin vaara on se, että sitä sovelletaan harkitsemattomasti. Mikroilmeiden luokittelu on Antti Tiaisen artikkelin perusteella hyvin alkeellista ja edellyttää tiukkaa koejärjestelyä. EU:n kokeiluhanke, johon myönnettiin 4,5 miljoonaa euroa, on pelottava esimerkki tarttumisesta tekoälyhypen katteettomiin lupauksiin.

Myyntityön opiskelua tekoälyn avulla

Helsingin Sanomien tiedesivulla 29.10. on juttu Haaga-Helian hankkimasta myyntilaboratoriosta, jonka avulla opiskelijaa autetaan tunnistamaan ostajan suhtautumista myyntipuheeseen.

Ostajan kasvonilmeet kuvataan videolla, ja tekoälyohjelma koostaa palautteen ostajan todennäköisestä tunteista ja niiden vaihteluista kasvojen pienten liikkeiden perusteella. Tällä hetkellä ohjelma tunnistaa ilmeiden nojalla seitsemän tunnetta. Ne ovat iloinen, vihainen, hämmästynyt, surullinen, tyytymätön, inhoava ja pelokas.

Älykkäät koneet innostavat meitä, vaikka niiden toiminta on vielä kovin primitiivistä. Tunteet ilmentävät ihmisen suhtautumista kohteeseen.  Seitsemän tunneluokkaa on karkea ja sattumanvarainen luokittelu. Ohjelma jäljittää tunnetilan kasvonilmeiden perusteella, mutta ei pysty antamaan mitään viitettä siitä, mihin tunne mahdollisesti liittyy. 

Myyjän toiminta on kohteellista. Hän yrittää saada myyntipuheensa avulla ostajan ostamaan jonkin tuotteen tai palvelun. Ostaja suhtautuu toisaalta tuotteeseen, toisaalta sen myyjään ja vielä myyntitilanteeseenkin. Toimiakseen asiakaslähtöisesti myyjän pitäisi päästä perille näistä kolmesta toisiinsa kietoutuvasta asiasta. Asiakkaan kasvoilta kuvastuva tunne voi ilmentää hänen suhtautumistaan tuotteeseen. Se on molemminpuolisessa suhteessa myyjän toimintaan. Jos ostajalla ei ole tarvetta tai halua tuotteen omistamiseen, hän voi kokea myyjän tyrkyttävänä. Hänellä voi olla epäilyksiä tuotteen laadun suhteen, jolloin hän suhtautuu myyjään varauksellisesti.

Myyntitilanne saattaa olla ostajalle kiusallinen tai epämukava. Vaatteita sovittaessaan joutuu katsomaan itseään peilistä, ja kriittinen suhtautuminen omana ulkonäköön sijoittuu helposti myyjän arvioivaan katseeseen. Elektroniikkaliikkeen valikoima tuntuu pökerryttävältä, jolloin se kuinka suhtautuu omaan avuttomuuden kokemukseen, sävyttää ostotapahtumaa ja suhdetta vieressä seisovaan myyjään.

Taitava myyjä pyrkii ensimmäiseksi saamaan kuvaa ostajan tarpeesta, siis tuotteen mahdollisesta käyttöarvosta asiakkaalle. Yhteys myyjän ja ostajan välillä kehittyy tässä asiakaslähtöisessä haastattelussa, jonka etenemisen tempon asiakas ratkaisee. Taitava myyjä on kärsivällinen ja suhtautuu ostajan neuvottomuuteen, epäilyksiin tai avuttomuuteen hienotunteisesti. Osuva, ystävällismielinen huumori voi vapauttaa vuorovaikutusta, mutta vilpitön kiinnostus ostajan näkökulmaan on ilman höysteitäkin luottamuksen syntymisen tärkein voima. Kun ostaja tuntee, että myyjä auttaa häntä ostopäätöksen tekemisessä, se sävyttää ostajan kokemusta sekä tuotteesta että sen myyjästä. Onnistuneen myyntitapahtuman päättyessä ostaja tuntee tehneensä hyvät kaupat.

Myyntitapahtumaan sisältyvä tunteiden kirjo on yksilöllisisyydessään ja kontekstisidonnaisuudessaan käytännössä rajaton. On varmasti hyödyllistä, että myynnin opiskelija oppii palautteen avulla pohtimaan asiakkaan suhtautumista havainnoimalla tämän sanatonta viestintää. Seitsemän tunneluokkaa, jotka tekoälyohjelman algoritmi tunnistaa, jättävät kuitenkin tunteiden kohteet puuttumaan palautteesta. Niinpä opetustilanteessa joudutaan miettimään, viittaako asiakkaan lievä inhon ilme siihen, mitä myyjä on sanonut, vai siihen, millaisen päätelmän asiakas on tehnyt myyjän asennoitumisesta häntä kohtaan, vai siihen ettei asiakas ylipäätään halua olla myyntitilanteessa ja toivoo, että myyjä sulkisi suunsa.

Sijaishuollon kriisi

Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslia julkisti 3.7.2018 raportin koulukoti Pohjolakodin tiloihin ja toimintatapoihin tämän vuoden huhtikuussa kohdistuneesta tarkastuksesta. Oulussa ilmestyvä sanomalehti Kaleva kirjoitti apulaisoikeusasiamiehen määräämästä tarkastuskäynnistä ja sen raportista 26.8. ja valtakunnallinen media uutisoi asian pari päivää myöhemmin. Lapsiasiavaltuutettu Tuomas Kurttila vaati 6.9. hallitukselta välittömiä toimenpiteitä laittomien käytäntöjen vuoksi ja edellytti, että kaikkia Suomen 7 koulukodissa olevat lapset tulee kuulla.

Raportti ja lapsiasiavaltuutetun kannanotto ovat avanneet laajan keskustelun lastensuojelun valvonnan hajanaisuudesta ja sijoitettujen lasten ja nuorten olosuhteista. Kodin ulkopuolelle sijoitettuja oli lähes 18000, ja heistä laitoksiin lähes 7000. (Lastensuojelun tilastoraportti 2017). Ongelmalliset käytännöt tuskin rajoittuvat pelkästään koulukoteihin.

Lastensuojelun Keskusliiton erityisasiantuntija Susanna Hoikkala ja Nuorisotutkimusverkoston tutkimuspäällikkö Elina Pekkarinen kirjoittivat 19.9. Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla erittäin hyvän katsauksen sijaishuollon järjestämisen ongelmista ja valvonnan riittämättömyydestä. He toteavat:

Sijoitetut nuoret kokevat usein, ettei heitä ole kohdattu, kuultu ja ymmärretty. Muhoksen tarkastuksessa kuultiin nuorten kokemuksia, ja ne yllättivät jopa laitoksen joh­tajan.

Tämän ymmärtäminen voi olla tärkein asia, jolla konkreettisia parannuksia saadaan aikaan.

Nuorten kokemusten kuuleminen edustaa uutta valvontakulttuuria, jonka vahvistamista on toivottu pitkään. Sijoitettuja lapsia pitää haastatella systemaattisesti heidän hyvinvointinsa selvittämiseksi. Pysähtyminen lasten kokemusten äärelle sopii keskeiseksi työvälineeksi kaikessa lastensuojelutyössä.

  

Peruspalveluministeri Annika Saarikko esitteli valtiovallan toimenpiteitä 20.9. esityksessään ”Lastensuojelu ja sijaishuolto muutoksessa”. Helsingin Sanomat (painettu lehti 21.9.) tiivisti ministerin valvontaa ja lasten kuulemista koskevat näkökohdat:

Samalla sijaishuollon valvontaa vahvistetaan lisähenkilöstöllä ja uudella valvontamallilla, jota on kehitetty yhdeksässä maakunnassa. Saarikko aikoo ehdottaa lisähenkilöstön palkkaamiseen lisää varoja jo vuoden 2019 talousarvioesitykseen. Samalla sijaishuollon valvonta määritellään valvontaviranomaisten keskeiseksi tehtäväksi vuonna 2019. 

Lisäksi lasten kuulemista aiotaan kehittää siten, että valvontaa tekevälle viranomaiselle tai sosiaalityöntekijällä on käytettävissään selkeä malli ja lomake lasten kuulemiseksi.

Ministerin esityksen dioissa asia on ilmaistu laajemmin lastensuojelun valtakunnallisen kehittämistyön kontekstissa. Sijaishuollon laatukriteerit valmistuvat syksyllä 2018. Ne tulevat osaksi lastensuojelun laatusuositusta. Molemmat on valmisteltu lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmassa (LAPE-hanke). Niiden käyttöönottoa vahvistavat syksyllä valmistuva Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimus sijoitettujen lasten ja nuorten hyvinvoinnista ja palvelukokemuksista. Sen perusteella myös sosiaalityöntekijän tueksi lapsen kuulemisessa laaditaan lomakkeistoa.

Julkisella hallinnolla on epäkiitollinen - kenties mahdoton - tehtävä, kun se pyrkii ratkaisemaan palvelujärjestelmän heikosta resurssoinnista ja niiden laajan yksityistämisen seurauksena ilmenevistä kriisitapauksista. Oulun yliopiston sosiologian professori Vesa Puuronen, joka on tutkinut 1940-1980-luvuilla koulukodeissa kaltoin kohdeltuja, sanoo, että Pohjolakodin epäasialliset käytännöt ovat vain ”pieni jäävuoren huippu”.  Olen samaa mieltä. Kuntien ylläpitämänä ja ostamana toimintana sijaishuolto kaikissa muodoissaan on aliresurssoitua. Sen ohella palvelua tuottavilla toimijoilla ja sitä valvovilla kunnan viranhaltijoilla ei ole riittävästi koulutusta asiakasnäkökulmaa tavoittavan työotteen toteuttamiseen. Ministeri Saarikon esitys on hallinnon vastaus Hoikkalan ja Pekkarisen vetoomukseen pysähtyä lasten kokemusten äärelle: sosiaalityöntekijät ohjeistetaan kuulemaan nuorta selkeän mallin ja lomakkeiston avulla. Asiakaslähtöinen työote on vaihtunut työntekijälähtöiseksi.

Käypä hoito työvälineenä

Edellisestä postistani voi saada vaikutelman, että suhtaudun Käypä hoito -suosituksiin kriittisesti. Se on yksipuolinen päätelmä. Diagnoosikohtaiset, tutkimusnäyttöön nojautuvat suositukset ovat hyviä kliinistä päätöksentekoa tukevia työvälineitä, kun niitä sovelletaan käyttötarkoituksensa mukaisesti.

Käytän esimerkkinä diabeteksen hoitosuositusta, joka on päivitetty kuluvan vuoden helmikuussa. Suositus sisältää katsauksen diabeteksen tautikirjoon ja diagnostiikkaan sekä erilliset suositukset insuliininpuutosdiabeteksen ja 2-tyypin diabeteksen hoitoon. Hoidon tavoitteena on insuliininpuutosdiabeteksessa hyvä hoitotasapaino, jonka saavuttamista seurataan kolmen indikaattorin avulla: glukoositasapaino (HbA1c-pitoisuus < 7%), kolesteroliarvot (LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5)  ja verenpaine (alle 140/80). Suosituksen mukaan seuranta tulisi toteuttaa 1-2 kertaa vuodessa.

Insuliinihoito on välttämätön, mutta hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa omahoito on oleellista. Siihen sisältyvät verensokerin päivittäinen mittaaminen ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen riittävän liikunnan, levon ja hyvän ruokavalion avulla. Diabeteksen hoitoprosessi on yksilöllinen. Terveyspalvelujen tehtävänä on tukea ja luoda edellytyksiä sen toteutumiselle.

Se ei ole helppoa. Pohjois-Karjalassa seurattiin 1-tyypin diabeteksen hoidon tuloksellisuutta vuosina 2013-14 käyttämällä indikaattorina glukoositasapainoa. Aineistossa oli 1053 yli 20-vuotiasta potilasta. Heistä vain 18 % saavutti 7% HbA1c-tavoitearvon. Puolella seuratuista arvo oli 8% tai enemmän.

Käypä hoito-suositus sisältää selkeän kuvauksen diabeteshoidon tavoitteista ja hyvästä hoitokäytännöstä. Se on esimerkillinen suositus siinä mielessä, että se sisältää hoidon potilaskohtaisen tuloksellisuuden indikaattorit. Hoidon seurantatieto osoittaa niiden valossa, kuinka kaukana todellisuus on ihanteesta. Jotakin on vialla, jos vajaa viidennes hoidetuista potilaista saavuttaa hoitosuosituksen näkökulmasta tavoiteltavan tuloksen. 

Yksilön tavat suhtautua itseensä ja sairauteensa voivat muodostaa ison esteen hoidon onnistumiselle. Pitkäjänteinen ja johdonmukainen huolenpito itsestä voi tuntua kahlitsevalta, ikävältä ja epäoikeudenmukaiselta. Taudin alituinen tapa muistuttaa olemassaolostaan voi tuottaa kokemuksen ulkopuolisuudesta tilanteissa, joissa muilla ei näytä olevan mitään rajoitteita. Sairaus voi herättää kapinallisia haluja. Tietoisuus, että se on elinikäinen seuralainen, voi masentaa. Siltä voi yrittää suojautua välinpitämättömyyden avulla.

Tämä ihmisen suhtautumistapojen kirjo synnyttää diagnoosin sisälle rajattoman vaihtelun. Sitä on mahdotonta hallita Käypä hoito -suositusten avulla, jotka voivat kuvata vain tutkimusnäyttöön nojautuvan ideaalisen hoidon edellytyksiä. Työvälineillä on aina käyttöalueensa, jonka puitteissa ne tekevät sen, mitä pitää. 

Normatiiviset mallit ovat kliinisen päätöksenteon välineitä ja voivat myös antaa kriteerit hoidon tuloksellisuudelle suosituksessa määriteltyjen tavoitearvojen avulla. ”Taudinkantajien” elämänolot ja yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa synnyttävät kuitenkin diagnoosin sisälle vaihtelua, jonka hallitsemiseen tarvitaan suositusten ohella muita työvälineitä, kuten potilaan toimijuuden edellytysten ja esteiden tunnistamisen ja arvioinnin menetelmiä ja elämäntapaohjausta.

Diagnoosien sisäinen vaihtelu synnyttää jännitteen ideaalisen hoitomallin ja käytännön hoitoprosessien välille. Tätä ei vallitsevassa terveyspalvelukulttuurissa oteta huomioon. Käypä hoito -suosituksista on tullut palveluprosessien suunnittelua ja tuotteistusta ohjaavia alustoja. Uudessa tehtävässään ne ovat ylittäneet kohdallisen käyttöalueensa. Tarpeenmukaisen ja olosuhteisiin mukautuvan hoidon korvautuminen standardoiduilla palvelupaketeilla ja -prosesseilla tulee kasvattamaan terveydenhuollon kustannuksia parantamatta hoidon laatua.

Laatutyön alkuvaiheet terveydenhuollossa

Hannu Vuori on kirjoittanut hyvän katsauksen laatutyön kehittymisestä viime vuosikymmenten kuluessa. Käytän hänen havaintojaan tässä hyväkseni ja omien muistikuvieni tukena.

70-luvulla havaittiin, että sairaaloiden hoitokäytännöt vaihtelivat alueittain. Väestöerot eivät selittäneet ilmiötä, joten oli pääteltävä, että samoista taudeista kärsiviä potilaita hoidettiin eri tavoilla. Terveydenhuollon yhdenvertaisuuden näkökulmasta tämä oli ongelmallista. SITRA aloitti tuolloin yhteistyössä lääkintöhallituksen kanssa muutaman yleisen sairauden hoito-ohjelman laatimisen. Ohjelmien tarkoituksena oli yhtenäistää sairaaloiden menettelytapoja.

Tässä ajattelukehyksessä asiakaslähtöisyys näyttäytyi yhdenvertaisuuden toteutumisena asuinpaikasta riippumatta. Hoito-ohjelma sisälsi suosituksen hyväksi käytännöksi, ja sen toivottiin yhtenäistämisen ohella myös parantavan hoitokäytäntöjen laatua. Tuon ajan hallintokulttuurissa ei vielä oivallettu, että sairaalan rutiineista poikkeavan käytännön omaksuminen edellytti kehittämistyötä ja kouluttautumista. Niinpä näiden varhaisten hoitosuositusten merkitys oli lähinnä suuntaa antava. Se rakensi kuitenkin perustan ajattelutavalle, joka on nykyisten terveyspalvelujen keskeisin laatuperuste: tauti määrittää sen optimaalisen, näyttöön perustuvan hoidon. Asiakaslähtöisyys samastuu tässä tautilähtöisyyteen.

Asiakaslähtöisyyden hahmottaminen tautien näkökulmasta synnyttää paradoksin. Ihminen kaikessa yksilöllisyydessään ja elämäntilanteidensa vaihtelevuudessa typistyy vain taudin kantajaksi, tapaukseksi. Ollessani pari vuotta sitten sairaalan päivystyspoliklinikalla lääkintävahtimestari työnsi viereisen sermin taakse potilasta, ja vinkkasi päivystävälle lääkärille: "Täällä on se korkea trombi." Toimenpiteiden näkökulmasta tämä on päivystyspoliklinikan oloissa tehokas kommunikointitapa. Kun potilas on kiireellisen avun tarpeessa, hänen yksilöllisyytensä ei ole merkitsevää. Ongelmalliseksi tautilähtöinen ajattelu muuttuu silloin, kun potilaan yksilöllinen suhtautuminen tautiinsa on hoidon onnistumisen välttämätön edellytys. Tämä suhtautuminen tulee olennaiseksi lähes kaikissa muissa hoidon ja kuntoutuksen yksiköissä kuin päivystyspoliklinikalla ja leikkaussalissa. 

Vuori mainitsee lyhyesti varhaisen laatuhankkeen, joka olisi voinut johtaa nykyajattelua laajempaan näkökulmaan. Kyseessä oli Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Lääkäriliiton ja muutamien erikoislääkäriyhdistysten yhteistyönä käynnistämä ”Hyvä lääkärin työ” -hanke. Jan Lindgren ja Marjukka Mäkelä kuvaavat sen lähtökohtia ja tavoitteita Duodecim-lehden numerossa 19/1993 näin:

Laadunvarmistusta tukevan aineiston etsijä hautautuu nopeasti tietotulvan alle (Vuori 1993). Silti on vaikea selvittää, miten laatua voidaan käytännössä mitata ja millaista laatutasoa tulisi tavoitella. Ihanteelliseen tulokseen pääseminen kaikkien potilaiden hoidossa on mahdotonta. Millainen sitten on lääkärintyön kyllin hyvä laatu?

Hyvä lääkärin työ -projektissa laaditaan tieteellisesti perusteltuja ja käytännöllisiä määritelmiä, joiden avulla lääkärit voivat seurata oman työnsä kliinistä laatua. Kriteerien toivotaan myös tukevan terveydenhuoltojärjestelmämme päätöksentekoa sen kaikilla tasoilla silloinkin, kun päättäjä ei ole asiantuntija.

…Työ aloitetaan suurista kansantaudeista, joita varten kriteereitä tulisi kiireellisimmin saada (esim. verenpainetauti), ja mittareita etsitään hoidon välittömistä vaikutuksista (esim. diastolinen verenpaine), pitkäaikaisista vaikutuksista (esim. sydämen vasemman kammion hypertrofia), hoitoprosessin laadusta (esim. vuosittaisten lääkärissäkäyntien määrä) tai hoidon rakenteesta (esim. erikoissairaanhoidon seurannassa olevien verenpainepotilaiden osuus kaikista).

Hoidon kriteerien tulee olla käytännönläheisiä ja selkeitä, ja hoidon tason mittarien on oltava luotettavia sekä kyllin herkkiä havaitsemaan eroja.

Vuori toteaa, että "mittarien teko ja testaus talkootyönä osoittautuivat kuitenkin liian suureksi urakaksi. Todettiin, että ennen kriteerien kehittämistä tarvittaisiin sopimus siitä, miten potilasta pitäisi hoitaa." Päätelmä johti Käypä hoito -hankkeen käynnistämiseen 1990-luvun puolivälissä. Se johti tautikeskeiseen hahmotustapaan, mikä tällä hetkellä vallitsee terveyspoliittista ajatteluamme.

Hyvä lääkärin työ -hanke sisälsi ajattelutapoja, jotka olisivat toteutuessaan johtaneet potilaskeskeisempään hoitokäytäntöön. Esikuvia löytyy maailmalta 1960-luvulta alkaen.  

Britanniassa yleislääkärien käyttöön kehitettiin potilaskohtaisen tuloksellisuuden arviointimenetelmiä, joissa huomioitiin potilaan näkökulma hoidon tuloksellisuuden arvioinnissa. Yhdysvalloissa Kiresuk ja Sherman lanseerasivat 60-luvun lopulla mielenterveyspalveluissa sovellettavan Goal Attainment Scaling-menetelmän (GAS), jossa hoidon tavoitteista ja tuloksellisuuden indikaattoreista sovittiin yhdessä potilaan kanssa. KELA otti menetelmän käyttöön 2010-luvun alussa rahoittamiensa kuntoutuspalvelujen tuloksellisuuden arvioinnissa.

Ronald Reaganin käynnistämä terveyspalvelujen kustannusten rajoittamispolitiikka motivoi 1980-luvun loppupuolella tutkimushankkeen, jossa seurattiin yli 22 000 potilaan hoidon tuloksellisuutta ja elämänlaatua kustannusrajoitteisissa ja yksityisissä palveluissa. Hankkeen puitteissa kehitettiin RAND-36, jota meilläkin käytetään terveyttä ja elämäntapoja koskevissa tutkimuksissa.

Maailman terveysjärjestö WHO oli myös aloittanut terveydenhuollon tuloksellisuuden arvioinnin hankkeen potilaan elämänlaadun näkökulmasta 1990-luvun alussa. Hoidon ja elämänlaadun suhteen seurantaa perusteltiin mm. potilas-lääkärisuhteen heikentymisellä, jonka kustannusrajoitteiset palvelumallit olivat tuottaneet. WHOQOL (quality of life) mittarit syntyivät hankkeen myötä. Niistäkin on tullut terveystutkimusten vakiintuneita arviointimenetelmiä.

Alun perin näiden arviointimenetelmien kehittämisen tavoitteena oli saattaa ne osaksi terveydenhuollon organisaatioiden kliinistä käytäntöä. Niiden tarkoituksena oli tuottaa rutiininomaisesti palautetta hoidon vaikutuksista potilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tavoite ei toteutunut. Käypä hoito -ajattelu, jonka mukaan tautikohtaiset, näyttöön perustuvat hoitokäytännön suositukset luovat tarvittavat edellytykset hoitopäätösten tekemiseen ovat muuttaneet käsityksiämme hyvän hoidon sisällöstä. Hoidon tosiallisten tulosten seuraaminen on korvautunut uskomuksella, että näyttöön perustuvat hoitoprosessit ovat riittävä laadun tae. Niinpä toimintakykyä ja elämänlaatua arvioivien menetelmien käyttö on pääosin rajoittunut terveyden ja hyvinvoinnin tutkimuksiin, joita terveysalan tutkimuslaitokset ja yliopistot tuottavat. Kun palaute ei synny terveydenhuollon yksiköiden sisällä, se jää helposti huomiotta.

Palvelu ja asiakaslähtöisyys

Asiakaslähtöisyys on usein käytetty sana, kun puhutaan palvelujen kehittämisestä ja laadusta. Se on mitä luonnollisin kumppani sanalle palvelu, jolla nykyisin viitataan miltei kaikkiin ihmisen toimijuutta edistäviin ja ylläpitäviin toimintoihin. Terveydenhuolto on muuttunut terveyspalveluiksi. Työnvälityksestä on tulossa kasvupalvelu. Nuorisotoimi on nuorten palvelua, ja niin edelleen.

Uuteen sanastoon ja sen perustana olevaan ajattelutapaan sisältyy apua tarvitsevan henkilön nimittäminen asiakkaaksi. Sairaanhoidossa ei enää ole sopivaa puhua potilaista. Vanhusten huollossa olisi erittäin arveluttavaa ja alentavaa käyttää ”hoidokki” -sanaa. Vankeinhoitolaitos ja kriminaalihuoltolaitos yhdistyivät vuoden 2010 hallinnollisessa uudistuksessa Rikosseuraamusvirastoksi. Uudistus loi myös edellytyksiä puhua asiakkuudesta vanki-sanan asemesta.

Asiakas-sanalla on toki paljon neutraalimpi kaiku kuin potilaalla, hoidokilla tai vangilla. Se viittaa vastavuoroiseen suhteeseen apua hakevan ja apua tarvitsevan välillä. Asiakas etsii toimijan, joka tarjoaa hänen tarpeidensa mukaisen palvelun. Sana korostaa toimijuutta, tietoista valintaa ja itsemääräämisoikeutta. Asiakkaaksi ei ajauduta tai jouduta pakosta. Palvelutuottajien ja asiakkaiden maailmassa ei ole kipua, surua eikä huokauksia.

Perinteisessä teollisessa tuotannossa sovellettu prosessimalli on omaksuttu asiaa tarkemmin pohtimatta myös palvelujen tuottamiseen. Ajattelutapa ilmenee kielenkäytössä. Palveluun hakeutuvat ihmiset tulevat tuottajan asiakkuuteen, ja heihin kohdistetaan tuottajan tarjoamia palveluprosesseja. Tarjonnan kohdentamiseksi asiakkaat voidaan ryhmitellä segmenteiksi.

Työvoimahallinnossa tämä ajattelutapa omaksuttiin 2010-luvun alussa. Työnhakijat ryhmiteltiin kolmeen segmenttiin. Ensimmäiseen sisältyivät ne, jotka olivat aloitteellisia työllistymisessään ja pystyivät mm. käyttämään te-toimistojen verkkopalveluja. Toiseen ryhmään luokiteltiin ne, joiden työllistyminen edellytti uudelleen kouluttautumista tai osaamisen päivittämistä. Kolmas segmentti muodostui ihmisistä, joilla oli erilaisia henkilökohtaisia esteitä työllistymiselleen. Tästä lohkaistiin vielä ihmiset, joita ei otettu työvoimapalvelun "asiakkuuteen". He eivät ollet te-toimistojen palveluprosesseilla autettavissa ja heidät ohjattiin terveydenhuollon tai kuntoutuksen piiriin.

Segmentointi on paljon sovellettu käytäntö kaupallisten palvelujen markkinoinnissa. Autojen ja vaatteiden ostajakunta on varsin tarkoin segmentoitu. Julkisesti tarjotuissa palveluissa kuten työvoimahallinnossa, segmentoinnin idea näyttäytyi diskriminoivana. Se synnytti myös hankalan arviointiongelman palveluprosessin alkuun. Terminologiasta luovuttiin muutaman vuoden kuluttua, mutta te-toimistojen sisäisessä työnjaossa kolme palvelulinjaa ovat monin paikoin säilyneet.

Segmentointia tai ei - onko ihmiselämän loputon vaihtelevuus ja ihmisten toimijuuden yksilölliset edellytykset ylipäätään luokiteltavissa sopimaan etukäteen mallinnettuihin palveluprosesseihin? Entä miten tällaiset algoritmisesti jäsennetyt toimintakäytännöt suhteutuvat asiakaslähtöisyyteen? Nämä kysymykset ovat työllisyyspalvelujen ohella erittäin relevantteja myös sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Tähän paneudun seuraavassa postissa.